Выписной эпикриз шаблон word

СГМУ

Кафедра
общей, оперативной и госпитальной
хирургии

Зав.
Кафедрой: д.м.н. Макаров А.И.

Преподаватель:
д.м.н. Макаров А.И.

Выписной
эпикриз (Образец)

Пациент
П.,
56 лет

ИБ№
###

Куратор:
студент # курса # группы

#####
факультета

###

Сроки
курации: ###

Дата
сдачи: ###

Больной
П. 56 лет, находился с 27.03.2019 по 29.03.2019 в 2
хирургическом отделении АОКБ с «
Основным диагнозом: Острый эрозивный
эзофагит.

Осложнение
основного: Состоявшееся кровотечение
( Forrest
3).

Сопутствующее:
Острый эрозивный гастрит, ремиссия ».

Больной
поступил в экстренном порядке, по
направлению участкового терапевта ГБУЗ
АО «Приморской центральной районной
больницы» с предварительным диагнозом:
«Язвенная болезнь желудка, осложнённая
желудочно-кишечным кровотечением ? ».

27.03.19
г. больной впервые обратился к участковому
терапевту по месту жительства с жалобами
на рвоту с примесью крови и чёрный стул.
Участковым врачом было принято решение
о направлении данного больного по
экстренным показаниям в АОКБ с
предварительным диагнозом: «Язвенная
болезнь желудка, осложнённая
желудочно-кишечным кровотечением ? »

При
поступлении: Общее состояние больного
средней степени тяжести, сознание ясное,
«кожные покровы» «обычной» окраски.
Подкожно-жировой слой «удовлетворителен».
Пульс ритмичный, артериальное давление
110/70 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные,
шумы отсутствуют. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий,
болезненный в эпигастральной области.
Напряжение отсутствует. Симптом
Щёткина-Блюмберга нет. Симптом Ровзинга
отрицательный. Симптом Кера отрицательный.
Симптом Воскресенского отрицательный.
Болезненность при поколачивании в
поясничной области отсутствует. Шума
«плеска» нет. Печеночная тупость
сохранена. Притупления в отлогих местах
живота нет. Перистальтика кишечника
«обычная». Ректальное исследование:
болезненности нет. Нависание передней
стенки кишки нет. Цвет кала на перчатке
чёрный.

Перианальная
область не изменена, патологических
образований в прямой кишке на высоте
пальца не определяется.

В
приёмном отделении выполнены срочные
дополнительные исследования:

1.
Общий анализ крови (от 27.03.2019): тромбоцитопения
— 73*10 в 9/л.

2.
Биохимический анализ крови (от 27.03.2019):

повышение
АСТ (аспартатаминотрансфераза):
77.40 ед/л;

повышение
АЛТ (аланинаминотрансфераза):
57.50 ед/л;

повышение
мочевины крови: 17.00 ммоль/л; гипергликемия:
8.15 ммоль/л.

3.
ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от
27.03.2019): Заключение: Состоявшееся
кровотечение. Эрозивный эзофагит.
Эрозивный гастрит. (контрольный осмотр
на 27.03.2019 при рецидиве кровотечения).

4.
ЭКГ (электрокардиография) (от 27.03.2019):
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 87 в 1
минуту. АВ-проведение на верхней границы
нормы. Дилатация правого предсердия.
Признаки неполной блокады правой ножки
пучка Гисса (синдром ранней реполяризаци
желудочков).

Пациент
госпитализирован по экстренным показаниям
во второе хирургическое отделение в
АОКБ с предварительным диагнозом:
«Желудочно-кишечное кровотечение ? »,
«Синдром Меллори-Вейса ? ».

До
начала курации в хирургическом отделении
в АОКБ (27.03.2019) начато консервативное
лечение. Анальгин по 2 мл*1 раз в день,
в/м, курс 10 дней (обезболивающая терапия);
Глюкоза 5%-500 мл, 1 флакон в день, в/в, курс
10 дней (инфузионная терапия); Дротаверина
гидрохлорид 2%-2 мл , 1 раз в день, в/м, курс
10 дней (спазмолитическая терапия); Хлорид
натрия 0,9%-1000 мл, 1 флакон в день, в/в
(инфузионная терапия); Омез 40 мг, 1 флакон
утром, в/в (противоязвенная терапия);
Этамзилат-Эском 125 мг/2 мл, по 1 ампуле
утром и вечером, в/м ( гемостатическая
терапия).

На
фоне выше указанного лечения больной
отмечает улучшение общего самочувствия,
уменьшение интенсивности болевого
синдрома.

На
момент курации (27.03.2019): пациент предъявлял
жалобы на слабость, умеренной интенсивности
боли в эпигастральной области, боли
тянущего характера, без иррадиации.

Объективно:
состояние средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Кожный покров:
бледно-розовой окраски, умеренной
влажности, без первичных патоморфологических
элементов. Температура тела 36,7 C. Дыхание
везикулярное. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца
ясные ритмичные. АД 115/70 мм. рт.ст. на
правой руке, АД 115/75 мм. рт.ст. на левой
руке. Пульс 68 ударов в минуту. Язык
розового цвета, влажный, без налета.
Живот втянут, в акте дыхания участвует
симметрично, не вздут, при пальпации
незначительная болезненность в
эпигастральной области. Напряжения
передней брюшной стенки нет. Симптом
Менделя, симптом Воскресенского, симптом
Щеткина-Блюмберга, симптом Грекова-Ортнера,
симптом Мерфи, симптом Мюсси-Георгиевского
– отрицательные. Пальпация в точках
Кера, Дежардена, Мейо-Робсона –
безболезненна. Размеры печени по Курлову:
9*8*8 см. Селезенка не пальпируется. Акт
дефекации самостоятельный, безболезненный,
регулярный с периодичностью 1-2 раза в
день, кашицеобразный,
чёрного цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное,
регулярное. Моча соломенно-желтого
цвета.

На
момент курации (28.03.2019) пациент предъявлял
жалобы на рвоту со сгустками крови,
усилении боли в эпигастральной области.
В связи с этим была проведена операция.

За
период курации была выполнена операция:
ЭГДС+комбинированный гемостаз
(инъекционный, аргоноплазменная
коагуляция).

За
период курации были выполнены
дополнительные методы исследования:

1)
ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от
28.03.2019): Заключение: Язвенный дистальный
эзофагит. Язвенный гастрит. Желудочно-кишечное
кровотечение (Forrest
1А).

Клинический
диагноз, установленный лечащим врачом:
«Язвенный дистальный эзофагит». «
Язвенный гастрит».

Продолжена
консервативная терапия (выше указанного
характера).

На
момент окончания курации (29.03.2019). Жалоб
пациент не предъявляет.

Объективно:
состояние средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Кожный покров:
бледно-розовой окраски, умеренной
влажности, без первичных патоморфологических
элементов. Дыхание везикулярное. ЧДД
20 в минуту. Пальпация регионарных
лимфатических узлов безболезненна.
Тоны сердца ясные ритмичные. АД 120/70 мм.
рт.ст. на правой руке, АД 120/75 мм. рт.ст.
на левой руке. Пульс 70 ударов в минуту.
Язык розового цвета, влажный, без налета.
Живот втянут, в акте дыхания участвует
симметрично, не вздут, безболезненный.
Напряжения передней брюшной стенки
нет. Симптом Менделя, симптом Воскресенского,
симптом Щеткина-Блюмберга, симптом
Грекова-Ортнера, симптом Мерфи, симптом
Мюсси-Георгиевского – отрицательные.
Пальпация в точках Кера, Дежардена,
Мейо-Робсона – безболезненна. Размеры
печени по Курлову: 9*8*8 см. Селезенка не
пальпируется. Акт дефекации самостоятельный,
безболезненный, регулярный с периодичностью
1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Моча
соломенно-желтого цвета.

Динамика
состояния за период курации на фоне
проводимого консервативного и оперативного
лечения положительная, обусловленная
купированием болевого синдрома и
отсутствие клинического проявления
заболевания.

Пациент
выписан (29.03.2019) из второго хирургического
отделения АОКБ с заключительным
диагнозом, установленным лечащим врачом:
«Острый эрозивный эзофагит ».

Рекомендовано:

1.
Продолжить лечение у хирурга в поликлинике
по месту жительства, явка 1.04.2019 г.;

2.
Омепразол 40 мг, по 1 капсуле 2 раза в день,
за 30 минут до еды;

3.
Соблюдение диеты (частое дробное питание,
исключить жаренное, жирное, копчённое);

4.
При спазмах и болях Но-Шпа по 1 таблетке
2-3 раза в день;

5.
Консультация кардиолога в поликлинике
по месту жительства в связи с изменениями
на ЭКГ;

6.
Контроль артериального давления утром
и вечером.

Прогноз:

1.
Относительно жизни — благоприятный.

2.
Относительно исхода заболевания —
улучшение.

3.
Относительно трудоспособности —
временно не трудоспособен.

Дата:
05.04.2019
Подпись:

Соседние файлы в предмете Госпитальная хирургия

• #
• #

  25.01.202041.12 Кб73ИБ хирургия.odt

• #

Перейти к содержанию

• Главная
• Новости
• О компании
• Сотрудники и контакты
• Документы