Выписной эпикриз образец скачать бланк word

Перейти к содержанию

СГМУ

Кафедра
общей, оперативной и госпитальной
хирургии

Зав.
Кафедрой: д.м.н. Макаров А.И.

Преподаватель:
д.м.н. Макаров А.И.

Выписной
эпикриз (Образец)

Пациент
П.,
56 лет

ИБ№
###

Куратор:
студент # курса # группы

#####
факультета

###

Сроки
курации: ###

Дата
сдачи: ###

Больной
П. 56 лет, находился с 27.03.2019 по 29.03.2019 в 2
хирургическом отделении АОКБ с «
Основным диагнозом: Острый эрозивный
эзофагит.

Осложнение
основного: Состоявшееся кровотечение
( Forrest
3).

Сопутствующее:
Острый эрозивный гастрит, ремиссия ».

Больной
поступил в экстренном порядке, по
направлению участкового терапевта ГБУЗ
АО «Приморской центральной районной
больницы» с предварительным диагнозом:
«Язвенная болезнь желудка, осложнённая
желудочно-кишечным кровотечением ? ».

27.03.19
г. больной впервые обратился к участковому
терапевту по месту жительства с жалобами
на рвоту с примесью крови и чёрный стул.
Участковым врачом было принято решение
о направлении данного больного по
экстренным показаниям в АОКБ с
предварительным диагнозом: «Язвенная
болезнь желудка, осложнённая
желудочно-кишечным кровотечением ? »

При
поступлении: Общее состояние больного
средней степени тяжести, сознание ясное,
«кожные покровы» «обычной» окраски.
Подкожно-жировой слой «удовлетворителен».
Пульс ритмичный, артериальное давление
110/70 мм.рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные,
шумы отсутствуют. Дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий,
болезненный в эпигастральной области.
Напряжение отсутствует. Симптом
Щёткина-Блюмберга нет. Симптом Ровзинга
отрицательный. Симптом Кера отрицательный.
Симптом Воскресенского отрицательный.
Болезненность при поколачивании в
поясничной области отсутствует. Шума
«плеска» нет. Печеночная тупость
сохранена. Притупления в отлогих местах
живота нет. Перистальтика кишечника
«обычная». Ректальное исследование:
болезненности нет. Нависание передней
стенки кишки нет. Цвет кала на перчатке
чёрный.

Перианальная
область не изменена, патологических
образований в прямой кишке на высоте
пальца не определяется.

В
приёмном отделении выполнены срочные
дополнительные исследования:

1.
Общий анализ крови (от 27.03.2019): тромбоцитопения
— 73*10 в 9/л.

2.
Биохимический анализ крови (от 27.03.2019):

повышение
АСТ (аспартатаминотрансфераза):
77.40 ед/л;

повышение
АЛТ (аланинаминотрансфераза):
57.50 ед/л;

повышение
мочевины крови: 17.00 ммоль/л; гипергликемия:
8.15 ммоль/л.

3.
ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от
27.03.2019): Заключение: Состоявшееся
кровотечение. Эрозивный эзофагит.
Эрозивный гастрит. (контрольный осмотр
на 27.03.2019 при рецидиве кровотечения).

4.
ЭКГ (электрокардиография) (от 27.03.2019):
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 87 в 1
минуту. АВ-проведение на верхней границы
нормы. Дилатация правого предсердия.
Признаки неполной блокады правой ножки
пучка Гисса (синдром ранней реполяризаци
желудочков).

Пациент
госпитализирован по экстренным показаниям
во второе хирургическое отделение в
АОКБ с предварительным диагнозом:
«Желудочно-кишечное кровотечение ? »,
«Синдром Меллори-Вейса ? ».

До
начала курации в хирургическом отделении
в АОКБ (27.03.2019) начато консервативное
лечение. Анальгин по 2 мл*1 раз в день,
в/м, курс 10 дней (обезболивающая терапия);
Глюкоза 5%-500 мл, 1 флакон в день, в/в, курс
10 дней (инфузионная терапия); Дротаверина
гидрохлорид 2%-2 мл , 1 раз в день, в/м, курс
10 дней (спазмолитическая терапия); Хлорид
натрия 0,9%-1000 мл, 1 флакон в день, в/в
(инфузионная терапия); Омез 40 мг, 1 флакон
утром, в/в (противоязвенная терапия);
Этамзилат-Эском 125 мг/2 мл, по 1 ампуле
утром и вечером, в/м ( гемостатическая
терапия).

На
фоне выше указанного лечения больной
отмечает улучшение общего самочувствия,
уменьшение интенсивности болевого
синдрома.

На
момент курации (27.03.2019): пациент предъявлял
жалобы на слабость, умеренной интенсивности
боли в эпигастральной области, боли
тянущего характера, без иррадиации.

Объективно:
состояние средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Кожный покров:
бледно-розовой окраски, умеренной
влажности, без первичных патоморфологических
элементов. Температура тела 36,7 C. Дыхание
везикулярное. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца
ясные ритмичные. АД 115/70 мм. рт.ст. на
правой руке, АД 115/75 мм. рт.ст. на левой
руке. Пульс 68 ударов в минуту. Язык
розового цвета, влажный, без налета.
Живот втянут, в акте дыхания участвует
симметрично, не вздут, при пальпации
незначительная болезненность в
эпигастральной области. Напряжения
передней брюшной стенки нет. Симптом
Менделя, симптом Воскресенского, симптом
Щеткина-Блюмберга, симптом Грекова-Ортнера,
симптом Мерфи, симптом Мюсси-Георгиевского
– отрицательные. Пальпация в точках
Кера, Дежардена, Мейо-Робсона –
безболезненна. Размеры печени по Курлову:
9*8*8 см. Селезенка не пальпируется. Акт
дефекации самостоятельный, безболезненный,
регулярный с периодичностью 1-2 раза в
день, кашицеобразный,
чёрного цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное,
регулярное. Моча соломенно-желтого
цвета.

На
момент курации (28.03.2019) пациент предъявлял
жалобы на рвоту со сгустками крови,
усилении боли в эпигастральной области.
В связи с этим была проведена операция.

За
период курации была выполнена операция:
ЭГДС+комбинированный гемостаз
(инъекционный, аргоноплазменная
коагуляция).

За
период курации были выполнены
дополнительные методы исследования:

1)
ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) (от
28.03.2019): Заключение: Язвенный дистальный
эзофагит. Язвенный гастрит. Желудочно-кишечное
кровотечение (Forrest
1А).

Клинический
диагноз, установленный лечащим врачом:
«Язвенный дистальный эзофагит». «
Язвенный гастрит».

Продолжена
консервативная терапия (выше указанного
характера).

На
момент окончания курации (29.03.2019). Жалоб
пациент не предъявляет.

Объективно:
состояние средней степени тяжести.
Сознание: ясное. Кожный покров:
бледно-розовой окраски, умеренной
влажности, без первичных патоморфологических
элементов. Дыхание везикулярное. ЧДД
20 в минуту. Пальпация регионарных
лимфатических узлов безболезненна.
Тоны сердца ясные ритмичные. АД 120/70 мм.
рт.ст. на правой руке, АД 120/75 мм. рт.ст.
на левой руке. Пульс 70 ударов в минуту.
Язык розового цвета, влажный, без налета.
Живот втянут, в акте дыхания участвует
симметрично, не вздут, безболезненный.
Напряжения передней брюшной стенки
нет. Симптом Менделя, симптом Воскресенского,
симптом Щеткина-Блюмберга, симптом
Грекова-Ортнера, симптом Мерфи, симптом
Мюсси-Георгиевского – отрицательные.
Пальпация в точках Кера, Дежардена,
Мейо-Робсона – безболезненна. Размеры
печени по Курлову: 9*8*8 см. Селезенка не
пальпируется. Акт дефекации самостоятельный,
безболезненный, регулярный с периодичностью
1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Моча
соломенно-желтого цвета.

Динамика
состояния за период курации на фоне
проводимого консервативного и оперативного
лечения положительная, обусловленная
купированием болевого синдрома и
отсутствие клинического проявления
заболевания.

Пациент
выписан (29.03.2019) из второго хирургического
отделения АОКБ с заключительным
диагнозом, установленным лечащим врачом:
«Острый эрозивный эзофагит ».

Рекомендовано:

1.
Продолжить лечение у хирурга в поликлинике
по месту жительства, явка 1.04.2019 г.;

2.
Омепразол 40 мг, по 1 капсуле 2 раза в день,
за 30 минут до еды;

3.
Соблюдение диеты (частое дробное питание,
исключить жаренное, жирное, копчённое);

4.
При спазмах и болях Но-Шпа по 1 таблетке
2-3 раза в день;

5.
Консультация кардиолога в поликлинике
по месту жительства в связи с изменениями
на ЭКГ;

6.
Контроль артериального давления утром
и вечером.

Прогноз:

1.
Относительно жизни — благоприятный.

2.
Относительно исхода заболевания —
улучшение.

3.
Относительно трудоспособности —
временно не трудоспособен.

Дата:
05.04.2019
Подпись:

Соседние файлы в предмете Госпитальная хирургия

• #
• #

  25.01.202041.12 Кб73ИБ хирургия.odt

• #

Шеечно-диафизарный угол

• у взрослых: 125° — 135°.
• у детей:
• новорожденные: 134°
• 1 год: 148°
• 3 года: 145°
• 5 лет: 142°
• 9 лет: 138°
• в подростковом возрасте — 130°

Измеряется между линией соединяющей центр головки бедренной кости и центр шейки бедренной кости и линией проведенной через середину диафиза.

---

Ацетабулярный угол по возрасту ребенка

• До 3 месяцев: 25 (+5)
• 4-6 месяцев: 21 (+5)
• 7-9 месяцев: 20 (+5)
• 10-12 месяцев: 18 (+4)
• 1 г.-1,5 года: 19 (+4)
• 1 г. 7 мес.-2 года: 18 (+4)
• 2 г.-2,5 года: 17 (+3)
• 2 г. 7 мес.-3 года: 16 (+3)
• 3-4 года: 15 (+3)
• 4-5 лет: 13 (+4)
• 5-7 лет: 11 (+3)
• 7-9 лет: 10 (+3)
• 9-10 лет: 9 (+3)
• 10-13 лет: 8 (+3)
• 13-14 лет: 9 (+3)

---

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТИПЫ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПО ГРАФУ

	Типы по Графу	Угол альфа	Угол бетта
Зрелый сустав	1a	>60	<55
1b	>60	>55
Незрелый сустав	2a (возраст ребенка до 3х мес)	50-59	>55
2b (возраст ребенка до 3х мес)	50-59	>55
2c	43-49	>55
Подвывих	3a	<43	>77
3b	<43	>77
Вывих	4	<43	>77

Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее

---

Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее

---

Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит — это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее

В сфере медицины существует множество различных видов медсправок, оформление которых обуславливается определенными обстоятельствами. Одной из таковых является медицинская справка форма 027/у.

В данной статье рассмотрены особенности и ситуации ее составления, а также дана ссылка, по которой можно скачать бесплатно актуальный бланк на 2-2021 год.

Для чего нужна медицинская справка 027/у

Основное предназначение медицинской справки формы 027/у – официальное документальное подтверждения факта отсутствия гражданина по уважительной причине.

Предоставляется документ по месту требования:

• учебное заведение;
• место трудоустройства;
• учреждение детского дошкольного образования.

Наличие справки 027 у, оформленной должным образом, освобождает человека от наказания за прогул. Его отсутствие приобретает уважительный характер, связанный с состоянием его здоровья.

В общих чертах, документ формы 027/у – это выписка из медицинской карты пациента.

Чаще всего необходимость ее предоставления обусловлен следующими обстоятельствами:

• подтверждение факта наличия уважительной причины для прогула работы. Справка в данном случае предоставляется работодателю;
• регистрация факта наступления страхового случая. Документ передается страховщикам для назначения застрахованному соответствующей выплаты;
• подтверждение факта наличия проблем со здоровьем, вследствие которых на определенный промежуток времени школьника/студента необходимо освободить от физических нагрузок или снизить их интенсивность. В данном случае справка предоставляется в учебное заведение;
• регистрация факта смерти и получение соответствующего свидетельства. При таких обстоятельствах документ передается сотрудникам ЗАГСа.

Список мест для предоставления справки не ограничен никакими рамками. На ней, чаще всего, так и указывается – для предоставления по месту требования. Она может предоставляться даже в другое медицинское учреждение. К примеру, при переводе на лечение из одной больницы в другую. При получении инвалидности данный вид справки подлежит рассмотрению.

Важно понимать, что форма 027/у – документ, носящий достаточно серьезный характер. По этой причине подходить к процессу его оформление необходимо с особой внимательностью.

Как заполнить

Правильно заполненная бланк справки 027/у должен иметь следующее содержание:

• инициалы и адрес проживания пациента;
• дата рождения гражданина, которому выдается бланк;
• место учебы или работы – в зависимости от необходимости предоставления документа;
• дата начала лечения (если таковое производилось и человек отсутствовал более, чем 1 день);
• характеристики заболевания – диагноз, возможные осложнения, которые могут развиться на его фоне;
• результаты медицинских обследований и др.

На обратной стороне внизу документа медицинский специалист, его оформивший, ставит дату заполнения и личную подпись с расшифровкой.

Обязательно ставится печать медицинской организации – без нее бумага будет являться недействительным.

Где получить медсправку?

Справка 027/у выдается в медицинском учреждении, в которое обращался пациент. Для ее оформления отведен определенный промежуток времени – не более 14 дней.

В большинстве случаев оформление документа не занимает много времени, и он выдается в день выписки. С целью быстрого получения пациенты часто обращаются за ее оформлением в частные организации.

Получить справку указанного образца можно в медицинском учреждении, прикрепленном к адресу места жительства пациента. Также при необходимости больной может обратиться с любую другую государственную организацию.

Бланк 027/у выдается там, где человек проходил амбулаторное лечение или обратился за соответствующей помощью. К примеру, документ можно получиться в городской больнице, районной поликлинике или частном учреждении, классифицирующимся на оказании медицинских услуг.

Оформлением документа, как правило, занимается лечащий врач пациента. Он как никто знает, какую информацию внести в бланк, так как в курсе результатов проводимых исследований, диагнозе и лечения обратившегося.

Скачать бланк

Скачать бланк справки форма 027/у word.

Выводы

Медицинская справка 027/у – документ, являющийся официальным подтверждением факта отсутствия человека на работе, учебе и др. Бумага предоставляется по месту требования. Ее наличие позволяет избежать гражданину наказание за прогул.

Унифицированная форма заполняется лечащим врачом, который оказывала лечение обратившемуся к нему пациенту. На оформление документа ему отводится 14 дней.

Для получения документа можно обратиться в медицинское учреждение, закрепленное за местом жительства пациента. Кроме этого, бланк можно получить в другой медицинской организации, в том числе коммерческого характера.

В медицинской сфере используется множество различных справок, которые применяются в тех или иных обстоятельствах. К таким документам относится и справка, составленная по форме 027/у. О правилах ее оформления поговорим ниже.

Предназначение справки 027/у

Можно сказать, данная справка является подтверждением того, что ее получатель имеет уважительную причину для пропуска рабочей смены, уроков в учебных заведениях, непосещения садика. Причем будет считаться, что такие прогулы связаны с состоянием здоровья пациента, поэтому за них не предусмотрено наказание.

В каких случаях необходим документ

По сути, эта справка является своеобразной выпиской из медицинской карты пациента. Обычно она необходима для предъявления в какую-либо организацию:

1. По месту работы. Справка является подтверждением того, что сотрудник отсутствует по уважительным причинам, и при этом ему все равно полагается начисление заработной платы.
2. Страховщикам. Это необходимо при возникновении страхового случая. Справка подтвердит, что жизнь и здоровье страхователя были под угрозой, поэтому он может рассчитывать на страховые выплаты.
3. В учебное заведение. На основании этой справки ученик имеет право законно пропускать занятия. Кроме этого, с ее помощью можно взять академический отпуск по причине плохого здоровья. При необходимости по этой справке можно добиться снижения физических нагрузок или полного освобождения от уроков физкультуры.
4. В другую лечебницу. Обычно это необходимо в том случае, когда пациент переводится из одной больницы в другую. Если пациент получает группу инвалидности, эта справка также подлежит рассмотрению.
5. В ЗАГС. На основании этой справки здесь выдается свидетельство о смерти.

Кто может выдать медицинскую справку по форме 027/у

Как правило, выдачей подобных справок занимается лечащий врач, который лично знаком с пациентом и с состоянием его здоровья. Также сделать это может участковый терапевт после того, как пациент окончит лечение. По сути, лечащие врачи являются лицами, которые отвечают за здоровье пациента и достоверность указанных сведений. Подобные справки имеют право выдавать государственные поликлиники, стационары и больницы, военные медицинские части, работники медицинских институтов.

Однако сегодня имеется возможность обратиться в частные клиники, которые имеют соответствующие лицензии. В этом случае пациенту необходимо взять с собой амбулаторную карту и гражданский паспорт. Опытный специалист, тщательно изучив заболевание пациента, сможет выписать данную справку.

Порядок заполнения

Нужно понимать, справка 027/у является достаточно серьезным документом. Именно поэтому заполнение должно осуществляться строго по правилам. В верхней части документа прописываются коды ОКПО и ОКУД. В «шапке» уже содержится название справки. Под ним нужно указать организацию, в которую будет предоставляться данная выписка.

Далее идет основная часть документа, состоящая из следующих пунктов:

1. ФИО пациента.
2. Дата рождения.
3. Домашний адрес.
4. Место работы или учебы.
5. Даты начала лечения и его окончания.
6. Описание заболевания. Здесь указывается не только диагноз, но и осложнения, к которым привело основное заболевание.

Бланк заполняется и с обратной стороны. Здесь указывается подробные данные о заболевании, результаты анализов, изменения состояния пациента при лечении. Также прописывается, какое именно лечение было назначено. Отмечается, в каком состоянии был пациент в начале медицинских процедур, и каково его состояние после их окончания. Кроме этого, лечащий врач может назначить какие-то рекомендации по поводу лечения и условий труда/учебы.

В нижней части оборотной стороны проставляется дата оформления справки. Ответственный медик, который этим занимался, указывает свою должность, проставляет автограф. Особое внимание нужно обратить на печати, без которых справка не может считаться действительной. Так, поставить свой круглый штамп должен лечащий врач, который отвечает за оформление данной справки.

Также здесь должна присутствовать треугольная печать, которая проставляется на всех больничных листах. Необходимо наличие и прямоугольного штампа, которым обладает каждое лечебное заведение. Таким образом, чтобы справка 027/у была признана официальной, она должна иметь три печати.

Образец медицинской справки

Скачать бланк медицинской справки форма 027/у

• Бланк

Сколько дней можно пропустить благодаря этой справке

Что касается пропуска учебы, то здесь все понятно. Ребенок длительное время не приходит на занятия, значит, на то есть причины. Гораздо сложнее с прогулом работы, ведь и за эти дни работодатель обязан начислить сотруднику заработную плату. Многие считают, что на основании справки 027/у можно не выходить на работу сколько угодно. Но это не так. Не может же сотрудник отсутствовать, например, год, и при этом получать зарплату.

Именно поэтому установлены определенные периоды, в течение которых можно безнаказанно отсутствовать на работе или учебе по этой справке. Так, если пациенту было назначено амбулаторное лечение, он на законных основаниях имеет право не выходить на работу в течение 30 календарных дней. С лечением в стационаре немного иначе. В этом случае подразумевается, что в стационаре пациент проходит сложное лечение. Именно поэтому в такой ситуации отсутствовать на работе можно 45 дней.

Также необходимо помнить, кроме справки 027/у пациенту выдается и справка, составленная по форме 095/у. Она будет документальным подтверждением того, что пациент временно утратил работоспособность. Обычно эта справка открывается при первом обращении пациента к врачу. Также нужно помнить, именно справкой 095/у подтверждается выписной эпикриз.

Насколько важное значение имеет этот документ

Юристы рекомендуют каждому человеку максимально ответственно относиться к истории своих болезней. Все обращения в медицинские учреждения должны не просто иметь документальное подтверждение. Крайне желательно, чтобы пациент имел копии получаемых справок. После того, как лечение закончено, от лечащего врача необходимо получить справку 027/у. Даже в том случае, если нет необходимости ее куда-то предъявлять, справку рекомендуется сохранить у себя. Если предстоит отдать ее в какое-то учреждение, следует сделать для себя копию.

Данная справка является не просто медицинским заключением. Нередко именно этот документ играет роль важного юридического доказательства. Достаточно представить ситуацию, когда по какой-то причине пациент решит подать в суд жалобу на какое-то медицинское учреждение, в котором он проходил лечение. Даже в том случае, если дело дойдет до суда, эта справка будет рассматриваться в первую очередь. Ведь данный документ доказывает, что пациент действительно находился на лечении в данном учреждении.

Бывают ситуации, когда наступает страховой случай, связанный со здоровьем пациента. В этом случае гражданин может требовать страховые выплаты. Однако сначала ему необходимо доказать, что этот случай действительно является страховым. Естественно, чтобы разобраться в конкретной ситуации, страховая компания часто требует эту справку.