Скачать направление на госпитализацию форма 057 у 04 бланк скачать бесплатно в word

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04, выдается медицинской организацией, осуществляющей прием и наблюдение за больными.

Порядок получения направления 057/у

За направлением необходимо обратиться медицинскую организацию к которой приписан пациент. Это может быть поликлиника по месту регистрации, либо хозрасчетный медицинский центр.

Для оформления направления на госпитализацию, потребуются следующие документы:

  • страховой медицинский полис ОМС;
  • документ удостоверяющий личность ­­- паспорт гражданина РФ, для детей  — свидетельство о рождении;
  • СНИЛС, если есть в наличии.

Порядок оформления направления на госпитализацию

В левом верхнем углу документа указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес местонахождения или штамп учреждения с указанием реквизитов и ОГРН.

  • В основном поле направления заносится полное наименование медицинской организации, куда направляется пациент.
  • В поле 1 Направления указывается номер страхового полиса ОМС.
  • В поле 2 указывается код льготы.
  • В полях 3, 4, 5 – последовательно указываются Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства — указывается на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
  • Если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации по месту пребывания гражданина.
  • Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
  • В поле 6 указываются место работы и должность со слов пациента.
  • В поле 7 вписывается код диагноза по МКБ.
  • В поле 8 «Обоснование направления» указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Далее указывается, должность медицинского работника, направившего больного, в соответствии со штатным расписанием организации, ставится подпись и Ф.И.О.

Направление заверяется печатью медицинского учреждения и подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О.

На этой странице доступен для скачивания бланк формы N 057 у-04 направление на госпитализацию в формате MS Word. 

Бланк формы N 057 у-04 Направление на госпитализацию

Бланк формы N 057 у-04 Направление на госпитализацию

Дополнительно можно воспользоваться советом юриста, чтобы адаптировать любой документ под ваши задачи. 

Синий шаблон записи

РЕШИТЕ СВОИ ПРОБЛЕМЫ СЕГОДНЯ НЕ ВЫХОДЯ ИЗ ДОМА

300 РУБЛЕЙ  БЕСПЛАТНО

*До 18.04.2023

Опишите свою ситуацию и в течение 6 часов вы получите инструкцию к решению юридической проблемы от одного из наших 215 профессиональных юристов.



  • Опишите свою ситуацию, можно вкратце, и нажмите кнопку «Задать вопрос».


  • На следующем шаге укажите Ваше Имя, Телефон и Регион, в котором вы находитесь.


  • Нажмите «Готово», чтобы передать свой вопрос нашим специалистам.


  • Опытный юрист бесплатно изучит Вашу ситуацию, подготовит решение и перезвонит вам через несколько минут.

Имя файла документа: 43863

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 3,7 кб

Как скачать документ?

Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте

После появления ссылок, скачайте нужный вам формат

Не забудьте «Сказать спасибо», ваш голос помогает формировать нам рейтинг документов

Договор-образец.ру — это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

  • Направление на приобретение проездных документов на авиационном транспорте для проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи
  • Направление на патологогистологическое исследование. Форма N 014/у
  • Направление на обследование донора по месту жительства. Форма N 400/у-П
  • Направление на пренатальный скрининг
  • Направление на определение лекарственной резистентности ВИЧ (исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам)
  • Направление на химико-токсикологические исследования. Учетная форма N 452/у-06
  • Направление на врачебно-экспертную комиссию, протокол и заключение врачебно-экспертной комиссии (дорожной врачебно-экспертной комиссии, центральной врачебно-экспертной комиссии) сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма N НУ-2
  • Направление на стационарное лечение
  • Направление на исследование секционного материала при проведении мероприятий против крымской геморрагической лихорадки
  • Направление на исследование крови при проведении мероприятий против крымской геморрагической лихорадки
  • Направление на исследование полевого материала при проведении мероприятий против крымской геморрагической лихорадки
  • Направление на серологические исследования сыворотки крови на крымскую геморрагическую лихорадку
  • Направление на прохождение психодиагностического обследования в связи с обращением о рекомендации на должность судьи районного суда (мирового судьи)
  • Направление на медицинское освидетельствование вынужденных мигрантов в г. Москве
  • Направление на обучение в гражданское образовательное учреждение высшего (среднего) профессионального образования (на подготовительном отделении (курсах))

Сложные пациенты, которым необходимо оперативное вмешательство, отбираются по специальной системе. Это позволяет отобрать нуждающихся из регионов, чтобы отправить их в специальную клинику для лечения. Такие пациенты должны иметь специальное направление, составленное по форме 057/у-04.

Кто и зачем направляет в стационар

Кто и зачем направляет в стационарВ данном бланке содержится специальное поле, где необходимо указать, для каких целей пациент отправляется в стационар.

Здесь имеется несколько вариантов, поэтому лечащий врач должен указать нужный:

  1. Госпитализация. Указывается в том случае, если врач поликлиники принял решение о том, что пациент нуждается в стационарном лечении в какой-то конкретной больнице. Больному выдается данное направление, на основании которого его госпитализируют.
  2. Восстановительное лечение. После сложных операций нередко требуется пройти восстановительные процедуры. Обычно для этого пациента направляют в специальные учреждения.
  3. Обследование. Если врач в поликлинике не имеет возможности поставить точный диагноз, или для обследования нужно использовать специальные устройства, он может направить пациента в соответствующую клинику. В этом случае госпитализация может не понадобиться.
  4. Консультация. Терапевт в поликлинике может отправить пациента к какому-то конкретному специалисту для консультации. Не исключено, что понадобится пройти дополнительное обследование. После этого врач назначает лечение или госпитализацию.

Логично предположить, что такое направление выписывает лечащий врач или терапевт. Причем это делать можно только при личном осмотре пациента. Родственники не могут обратиться к врачу, чтобы он без обследования выписал данный документ. Ведь только лечащий врач может определить, нужны ли пациенту оперативные вмешательства, медикаментозная терапия, обследования узкопрофильных специалистов. Нередко в условиях поликлиники просто невозможно провести необходимое обследование и дать объективную оценку состоянию здоровья.

Перечень документов, необходимых для госпитализации

Перечень документов, необходимых для госпитализацииЕсли пациент направлен в специализированное лечебное учреждение, он должен иметь при себе следующий пакет документов:

  • направление из поликлиники, составленное по форме № 057/у-04;
  • эпикриз, выписанный из амбулаторной карты пациента. Причем истории болезни не должно быть больше двух месяцев;
  • результаты анализов на гепатит, общий анализ, ЭКГ, ВИЧ, некоторых других;
  • если заболевание связано с гинекологией, то понадобится заключение гинеколога;
  • мужчинам необходимо иметь заключение уролога;
  • гражданский паспорт;
  • флюорография, которой не больше одного года;
  • Полис ОМС.

Как заполнить направление по форме 057/у-04Каждый врач должен иметь бланк данного документа. Здесь уже присутствуют все важные графы, которые нужно заполнить соответствующей информацией:

  1. Указывается название лечебницы, работники которой выдают данное направление. Прописывается почтовый адрес, ставится печать лечебного учреждения.
  2. Так как поликлиника считается юридическим лицом, в документе нужно проставить ее регистрационный номер и код ОГРН. Эти данные позволяют безошибочно определить, какое именно учреждение выписало данное направление.
  3. Прописывается полное название поликлиники. Ниже присутствует специальное поле, где необходимо указать, для чего именно пациент направляется в специальную лечебницу.
  4. Здесь проставляется номер страхового полиса. Естественно, нельзя его указать просто со слов. Пациент обязан взять его с собой на прием.
  5. Отмечаются сведения о пациенте. Указывается его полные ФИО, адрес, по которому он зарегистрирован, дата рождения, другие паспортные данные.
  6. Также здесь необходимо прописать место его работы, информацию о диагнозе.
  7. Ниже идут строки, в которых врач должен прописать, на каком основании больному выдается данное направление. Например, здесь может быть написано: «Для постановки окончательного диагноза», «Для проведения подробного обследования», «В связи с неэффективностью назначенного лечения».
  8. Указываются данные врача, который выписывает направление. Проставляются его ФИО и должность.
  9. Документ должен иметь автограф заведующего поликлиникой или амбулаторией.
  10. Последняя строка предназначена для того, чтобы лечащий врач поставил дату выдачи направления и собственную печать.

Это унифицированная форма, которая не подлежит изменениям. Хотя здесь и менять ничего не нужно. Документ содержит все самые важные пункты. Распечатывается направление на листе формата А5. Обычно у врачей такие бланки имеются уже в готовом виде. Необходимо лишь внести нужную информацию в соответствующие строки.

Нельзя исключать человеческий фактор. Например, при заполнении направления врач допускает ошибку. Она может присутствовать, как в фамилии пациента, так и в других сведениях. Логично предположить, такой документ будет признан недействительным, и на основании его пациента просто не примут в специализированной клинике. При наличии ошибки доктору просто необходимо заполнить новый бланк.

Бланк направление из поликлиники по форме no 057/у-04

Бланк направление из поликлиники по форме no 057/у-04

Скачать бланк

Срок действия направления

Срок действия направленияНередко бывают ситуации, когда лечащий врач выписывает данное направление пациенту, а он обращается в необходимое лечебное учреждение не сразу. Например, он может захотеть узнать мнение других специалистов, обратиться в другую поликлинику. Да и вообще, перед серьезным лечением нужно подготовиться не только финансово, но и морально. В связи с этим возникает вполне закономерный вопрос, имеет ли данное направление срок действия?

Для ответа на этот вопрос следует обратиться к письму Минздрава № 17-8/3065416-31880. Здесь указано, что на данный момент ни одним законодательным документом не предусмотрены ограничения действия направления, оформленного на бланке 057/у-04.

Конечно, теоретически пациент, имеющий на руках данный документ, может обратиться в специализированную клинику когда угодно. Направление может пролежать у него не только несколько месяцев. По сути, отказать в принятии такого документа сотрудники здравоохранения не имеют права даже через несколько лет.

Но на практике можно наблюдать немного иную ситуацию. Далеко не каждое медицинское учреждение примет на операцию пациента, у которого направление было выписано, например, два года назад. Здесь нужно понимать, за этот период со здоровьем больного могли произойти серьезные изменения. К примеру, ему больше не нужно хирургическое вмешательство, или оно вообще противопоказано из-за ухудшения состояния. Конечно, пациент может обратиться к специалисту для консультации. Но если результаты анализов будут устаревшими, он не сможет видеть полную картину. Естественно, доктор отправит пациента снова сдавать анализы.

В связи с этим можно назвать предположительный срок действия данного направления. Медики считают, пациент может обратиться с таким документом в течение трех месяцев со дня получения направления. Если с момента выдачи прошло больше времени, пациенту все-таки рекомендуется снова обратиться к лечащему врачу, чтобы получить новое направление.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Скачать на этот планшет word
  • Скачать налоговый кодекс для word
  • Скачать на телефон word 2007
  • Скачать налоговая декларация форма 3 ндфл word
  • Скачать на рабочий стол excel