Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
ПРОТОКОЛ N ____
Заседания _____________ военно-врачебной комиссии ________________
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ______________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории
годности к военной службе (службе в органах
уголовно-исполнительной системы) на момент увольнения; степени
тяжести увечья (нужное записать) _________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Должность _____________________________________________________
4. Специальное звание ____________________________________________
5. В Вооруженных Силах с __________________ по ___________________
6. В органах уголовно-исполнительной системы с _______ по ________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать
номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому
вопросу) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их
даты, номера и т.п.): ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия __________________________ имя ___________________________
отчество ________________________ год рождения ___________________
специальное звание _______________________________________________
поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы "__"
____________ 199_ г.
Указать данные о прохождении службы в органах
уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной
системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о
пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских
частей в состав действующей армии), в странах, где велись боевые
действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и
номер приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и
др.; время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений,
контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в
медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения,
установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском
освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и
др. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________ врач-эксперт: ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" __________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.
Особое мнение членов комиссии: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Заключение ВВК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии __________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК ____________________
(указать
наименование)
____________ от "__" ______________ 200_ г. N ____________________
на __________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение _____ ВВК _________________________________________
(указать наименование)
от "__" __________ 200_ г. N ____ отправлено _____________________
(указать, кому
__________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. ______ за 200_ г.
Секретарь комиссии _______________________________________________
(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Приложение N 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 215, 227, 248, 271) (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)
ПРОТОКОЛ N ____ ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ (указать наименование комиссии) "__" __________ 200_ г. 1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер, (обращение, письмо, жалоба, заявление) дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их даты, номера и т.п.): 1) Документы о прохождении военной службы (военный билет, красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2) Пенсионное дело N _________________________________________ (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение) __________________________________________________________________ 3) Личное дело N _____________________________________________ 4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указать номер, число, месяц, год составления документа, наименование учреждения) __________________________________________________________________ 5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________ (месяц, год) (месяц, год) 6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной эпикриз и т.д.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7) Справка архива ____________________________________________ (указать архив, N и дату справки) 8) Акт судебно-медицинской экспертизы N ___ от "__" _______ 20__ г. __________________________________________________________________ (указать наименование учреждения, проводившего экспертизу) 9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и т.д.) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Установлено: Фамилия __________________________________________________________ Имя _________________________ Отчество ___________________________ Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________ Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах: __________________________________________________________________ (указать день, месяц, год поступления на военную службу, кем призван или отобран, период участия в __________________________________________________________________ боевых действиях (время вхождения частей в состав действующей армии с указанием __________________________________________________________________ N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных Сил), в вооруженных конфликтах, __________________________________________________________________ в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и т.д.) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Дата и основание увольнения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Обоснование заключения ВВК: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Врач ________________________________________ Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА" - _________ "ПРОТИВ" - _________ (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу) Председатель комиссии ____________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Члены комиссии ___________________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) Заключение __________ ВВК отправлено _________________________ __________________________________________________________________ (указать адрес, дату, исх. N)
Источник — Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Доказано: наше рабочее время наполовину состоит из всяческих заседаний, совещаний, конференций, симпозиумов, допросов, осмотров и т. п. И все эти нужные и важные мероприятия обязаны соответствующим образом оформляться. Оформляются они с помощью документа, который называется протокол.
По тому, как составлен протокол, каково его содержание, можно вникнуть в суть дела – даже если это дело случилось много лет назад и совсем в другой стране. Протокол имеет историческое и научное значение. Поэтому правильно составленный протокол – это очень важно.
В настоящее время разработаны специальные бланки протокола практически на все случаи жизни. И хотя, как было сказано, жизненных случаев множество, бланки протоколов, тем не менее, типичны.
Рассмотрим подробнее, из каких частей состоит протокол.
Заголовок, дата, номер
Заголовком протокола является наименование органа, данные о совещании или заседании которого вносятся в протокол, а также название того вида мероприятия (собрания, совещания и пр.), ход которого должен быть отражен в протоколе. Например, протокол заседания научного совета, протокол съезда политической партии и т. д.
Дата протокола – это та самая дата, когда происходило собрание или совещание.
Номер протокола – это порядковый номер проводимого заседания или совещания.
Вводная часть
В вводной части протокола обозначаются данные председателя собрания и секретаря. В графу «Присутствовали» вписываются имена всех должностных лиц, присутствовавших на собрании.
В вводной части указывается также повестка дня, перечисляются включенные в повестку вопросы и называются имена докладчиков по каждому из вопросов.
Основная часть
Основная часть протокола должна содержать такое количество разделов, сколько вопросов было в повестке дня.
Основная часть протокола может быть краткой и полной. Краткая часть фиксирует повестку дня, рассмотренные вопросы, имена выступавших, а также принятые решения. Такой протокол составляется обычно в тех случаях, когда совещание носит оперативный характер.
В полной части протокола, помимо перечисленных моментов, отражаются во всех подробностях все моменты собрания: все реплики, переданные записки, замечания, позиции и прочие «непротокольные моменты». То есть, полный документ отображает полную картину собрания.
Разделы и пункты в типовом документе
Каждый раздел в бланке состоит из обязательных трех частей: «СЛУШАЛИ», «ВЫСТУПИЛИ», «ПОСТАНОВИЛИ» (или «РЕШИЛИ»). Все эти части должны быть заполнены при составлении протокола.
В разделе «СЛУШАЛИ» указываются имена основных докладчиков и излагается текст выступления.
В разделе «ВЫСТУПИЛИ» указываются имена тех, кто принимал участие в обсуждении выступления и приводится текст их выступления.
В разделе «ПОСТАНОВИЛИ» приводятся решения по обсуждаемому вопросу.
В протокола имеются две обязательных графы, в которых ставят свои подписи секретарь, составивший протокол и председатель собрания.
Ниже расположен типовой бланк и образец протокола, вариант которого можно скачать бесплатно.
Протокол от __________________ № __________
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии ______________________________
(наименование комиссии)
по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
________________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать дату получения травмы, обращения за медицинской помощью, периоды________________________________________________________________________
нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований, установленный диагноз,
________________________________________________________________________
иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:___________________ инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За _________ Против ___________ Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:
12. Заключение ВВК:
В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 855 – травма – __________________________________________
________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество в родительном падеже, год рождения)
легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения и основание для отмены)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(не менее трех из участвовавших в заседании) (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Протокол от ____________ № _______
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии ________________________________
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной
противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы: _________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (военную службу) _________________________________
(указать периоды прохождения________________________________________________________________________
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________ что подтверждается
(перечислить периоды)
________________________________________________________________________
(указать документ)
________________________________________________________________________
(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения________________________________________________________________________
заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских
________________________________________________________________________
организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;
________________________________________________________________________
сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату,
________________________________________________________________________
номер заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Куратор:______________________ инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За — __________ Против — __________
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против: ________________________
________________________________________________________________________12. Заключение ВВК:
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ___________
________________________________________________________________________
(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже, год рождения)
________________________________________________________________________
(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)
— по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от _____________ № ____ на основании статей _____ графы _____ Расписания болезней (приложение к ____________) был признан ________________ (заключение о категории годности)
— приведшее к смерти ________________________________________ (дата смерти)
— формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания.
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
Протокол от ______________ № _____
(дата заседания)
заседания военно-врачебной комиссии _______________________________________
(наименование комиссии)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
2. Дата рождения: ________________________________________________________
3. Должность: ____________________________________________________________
4. Специальное звание: ____________________________________________________
5. Служба в Вооруженных Силах: ___________________________________________
6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы: _________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Основание освидетельствование (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное): ____________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
________________________________________________________________________
9. Установлено: __________________________________________________________
(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной
противопожарной службы (военную службу) _________________________________
(указать периоды прохождения________________________________________________________________________
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц службы за три месяца _____________________________ что подтверждается
(перечислить периоды)
________________________________________________________________________
(указать документ)
________________________________________________________________________
(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения________________________________________________________________________
заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских
________________________________________________________________________
организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;
________________________________________________________________________
сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной комиссии, дату, номер
________________________________________________________________________
заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор:________________________инициалы, фамилия
(подпись)
11. Результаты голосования членов комиссии: За — ________ Против — ________
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против: ________________________
________________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
________________________________________________________________________
(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, Ф.И.О., год рождения)
по диагнозу: _____________________________________________________________
(перечислить на русском языке, без сокращений все установленные диагнозы)
________________________________________________________________________
(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний.________________________________________________________________________
если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности)
________________________________________________________________________
на основании ____________________________________________________________
(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных________________________________________________________________________
требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, с указанием нормативного правового акта,
________________________________________________________________________
которым они были утверждены и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
________________________________________________________________________
к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степени ограничения, заключение о годности к службе
________________________________________________________________________
в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых
_____________________________________________________ на момент увольнения
возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
из федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы _________________________________________________________________
(дата увольнения)
Примечание _____________________________________________________________
(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)
Председатель комиссии ____________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены комиссии __________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
__________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
13. Приложение к протоколу заседания _______________________________ (указатьнаименование военно-врачебной комиссии) от ________________ г. на _____ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).
14. Заключение _______________________ (указать наименование военно-врачебнойкомиссии) от ___________________ г. № _______ отправлено ___________________.
Документы подшиты в дело № _____ том ______ стр. _______________ за _____ год.
Секретарь комиссии ______________________________________________________
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)
_______________________________
Примечание.
Приказ МЧС России 378 от 11.09.2017 «Об утверждении требований к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы (ФПС ГПС) и сотрудников ФПС ГПС» (Формы № 9, 11, 13).