Приказ министра обороны 21 word

Зарегистрировано в Минюсте России 20 февраля 2021 г. N 62586

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 18 января 2021 г. N 21

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ

ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПРАВИЛ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ, А ТАКЖЕ ПОРЯДКА

ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ

В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2020, N 10, ст. 1336) <*>, в целях повышения эффективности организации военно-врачебной экспертизы в соединениях, воинских частях и организациях Вооруженных Сил Российской Федерации приказываю:

———————————

<*> Пункт 1 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475; 2018, N 1, ст. 28).

1. Определить:

Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 1 к настоящему приказу);

Правила заполнения форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 2 к настоящему приказу);

Порядок оформления заключений военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации (приложение N 3 к настоящему приказу).

2. Признать утратившими силу:

приказ Министра обороны Российской Федерации от 14 октября 2015 г. N 615 «Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 г., регистрационный N 39689);

пункт 2 Перечня изменений, вносимых в приказы Министра обороны Российской Федерации по вопросам военно-врачебной экспертизы (приложение к приказу Министра обороны Российской Федерации от 12 сентября 2018 г. N 499 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2018 г., регистрационный N 52345).

Министр обороны

Российской Федерации

генерал армии

С.ШОЙГУ

Приложение N 1

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 18 января 2021 г. N 21

ФОРМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ

(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),

НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,

СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Форма N 1

Угловой штамп

воинской части (организации)

Вооруженных Сил Российской Федерации

СЛУЖЕБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

на военнослужащего, направляемого

на медицинское освидетельствование

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения военнослужащего)

В Вооруженных Силах Российской Федерации с ____________________________

(указать дату)

Проходит военную службу в _____________________________________________

(указать наименование

___________________________________________________________________________

воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации

с ______________

(указать дату)

Военно-учетная специальность __________________________________________

(указать наименование, срок службы)

В занимаемой воинской должности _______________________________________

(указать наименование)

с ______________

(указать дату)

Сведения о военнослужащем: ____________________________________________

(указать воинскую должность,

___________________________________________________________________________

на которую он предназначается, сведения о влиянии состояния здоровья на

___________________________________________________________________________

способность исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной

___________________________________________________________________________

специальности, сведения об исполнении обязанностей военной службы при

___________________________________________________________________________

обстоятельствах, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта «а»,

___________________________________________________________________________

подпунктах «в» и «г» пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,

___________________________________________________________________________

сведения о выполнении при исполнении обязанностей военной службы работ,

___________________________________________________________________________

указанных в абзаце третьем подпункта «а» пункта 94 Положения

о военно-врачебной экспертизе <*>)

Выводы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Командир (начальник, руководитель) ________________________________________

(воинское звание (при наличии),

подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

———————————

<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2020, N 10, ст. 1336).

Форма N 2

Угловой штамп

воинской части Вооруженных Сил

Российской Федерации (военно-медицинской

организации Министерства обороны

Российской Федерации)

МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

на военнослужащего, направляемого на

медицинское освидетельствование

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения военнослужащего)

находится под медицинским наблюдением в ___________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование воинской части, военно-медицинской организации)

с __________________________ по поводу ____________________________________

(указать месяц, год) (указать диагнозы,

___________________________________________________________________________

даты начала (прекращения) диспансерного наблюдения)

___________________________________________________________________________

За время медицинского наблюдения обращался за медицинской помощью по

поводу ____________________________________________________________________

(указать наименования военно-медицинских организаций (иных

___________________________________________________________________________

медицинских организаций), периоды прохождения военнослужащим в них

___________________________________________________________________________

медицинского обследования и лечения за последние 3 года и диагнозы, по

___________________________________________________________________________

поводу которых он проходил медицинское обследование и лечение)

Количество дней трудопотерь за последние 3 года: ______________________

Влияние исполнения обязанностей военной службы (службы по

военно-учетной специальности) на состояние здоровья: ______________________

___________________________________________________________________________

Врач воинской части

(военно-медицинской организации) __________________________________________

(воинское звание (при наличии),

подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 3

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

НА ВОЕННО-ВРАЧЕБНУЮ КОМИССИЮ

По направлению ________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

в _________________________________________________________________________

(указать профиль отделения, наименование военно-медицинской

________________________________________________________ прошел медицинское

организации)

обследование и ______________________ представляется на военно-врачебную

(указать дату)

комиссию __________________________________________________________________

(указать профиль (при наличии)

___________________________________________________________________________

военно-врачебной комиссии, наименование военно-врачебной комиссии)

в целях ___________________________________________________________________

(указать цели медицинского освидетельствования,

___________________________________________________________________________

причины (при наличии) направления на медицинское освидетельствование)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(указать день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

___________________________________________________________________________

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

5. Место службы _______________________________________________________

6. Личный номер военнослужащего: ______________________________________

(указать номер)

7. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Анамнез: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Находился на обследовании и лечении: _______________________________

(указать

___________________________________________________________________________

военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

___________________________________________________________________________

сроки пребывания в них)

10. Данные объективного исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Результаты диагностических исследований: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Диагноз: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечащий врач

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Начальник отделения (заведующий отделением)

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Форма N 4

СПРАВКА N ___

о состоянии здоровья гражданина, выезжающего

в иностранное государство (в том числе в иностранное

государство с неблагоприятным жарким климатом)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание ____________________________________________________

(при наличии)

4. Место службы _______________________________________________________

(указать место службы военнослужащего)

5. Выезжает в: иностранное государство/иностранное государство с

неблагоприятным жарким климатом (ненужное зачеркнуть).

6. Результаты диагностических исследований:

7. Результаты медицинского освидетельствования:

8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________

(указать

___________________________________________________________________________

при наличии)

9. Санация полости рта: пройдена/не пройдена (ненужное зачеркнуть)

10. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

—————————————————————————

___________________________________________________________________________

«__» __________ 20__ г. Протокол N _______________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

11. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

13. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

Форма N 5

Место для фотографии

(печать воинской части

(организации) Вооруженных Сил

Российской Федерации, военного

комиссариата муниципального

образования (муниципальных

образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военную профессиональную

образовательную организацию (военную образовательную

организацию высшего образования)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того, указать воинское звание)

2. Место жительства ___________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того,

___________________________________________________________________________

указать адрес и условное наименование воинской части (организации)

3. Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до

начала медицинского освидетельствования:

6. Отдельные показатели антропометрии, функций сердечно-сосудистой

системы, органов зрения и слуха:

7. Результаты медицинского освидетельствования:

8. Заключение военно-врачебной комиссии при предварительном

медицинском освидетельствовании: __________________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

«__» ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

8.1 Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _________________________

___________________________________________________________________________

8.2 Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

8.3 Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

9. Заключение военно-врачебной комиссии при окончательном медицинском

освидетельствовании: ______________________________________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

«__» ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 6

Место для фотографии

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военный учебный центр

при федеральной государственной образовательной

организации высшего образования

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до

начала медицинского освидетельствования:

6. Результаты медицинского освидетельствования:

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

«__» ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 7

Место

для фотографии

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего на военную службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

(указать при наличии)

3. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о прохождении военной службы ______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается при прохождении гражданином военной службы)

5. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками: ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Цели медицинского освидетельствования, не связанные с определением

категории годности к военной службе: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются при наличии)

8. Имеющаяся военно-учетная специальность: ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается при наличии)

9. Результаты медицинского обследования:

10. Результаты медицинского освидетельствования:

11. Заключение военно-врачебной комиссии:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

«__» _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

«__» _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 8

КАРТА

медицинского освидетельствования

гражданина, пребывающего в запасе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

3. Военно-учетная специальность _______________________________________

___________________________________________________________________________

4. Результаты медицинского обследования:

5. Результаты медицинского освидетельствования:

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

«__» _______________ 20__ г. Протокол N _________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма N 9

ЛИСТ

медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

1. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Анамнез: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Данные объективного исследования: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборотная сторона формы

4. Результаты диагностических исследований: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Диагноз: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение врача-специалиста: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия врача, личная печать)

«__» ____________ 20__ г.

Форма N 10

СПРАВКА

военно-врачебной комиссии

N ___

«__» ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ______________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

___________________________________________________________________________

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

(указать при наличии)

5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний: ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

Форма N 11

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N ___

«__» __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту), кем

___________________________________________________________________________

призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

(указать при наличии)

5. Диагноз, причинная связь увечий, заболеваний: ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

7. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

8. Почтовый адрес освидетельствованного: ______________________________

___________________________________________________________________________

9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

Форма N 12

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

N ____

«__» __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),

___________________________________________________________________________

кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

5. Место службы _______________________________________________________

6. Личный номер военнослужащего _______________________________________

(указать номер)

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

М.П.

8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

Форма N 13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии

N ____

«__» __________ 20__ г. военно-врачебной комиссией ____________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

по направлению ____________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать периоды военной службы (по призыву, по контракту),

___________________________________________________________________________

кем призван (отобран) на военную службу, дата окончания контракта)

4. Воинское звание ____________________________________________________

5. Место службы _______________________________________________________

6. Личный номер военнослужащего _______________________________________

(указать номер)

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

М.П.

8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

9. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

10. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

Форма N 14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию в целях определения годности к военной

службе на момент призыва на военную службу гражданина,

досрочно уволенного с военной службы

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

«__» __________ 20__ г. N ___

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Призван на военную службу __________________________________________

(указать дату призыва,

___________________________________________________________________________

наименование призывной комиссии)

4. Освидетельствован __________________________________________________

(указать дату, наименование военно-врачебных

___________________________________________________________________________

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз)

___________________________________________________________________________

вынесено заключение N ____: _______________________________________________

(указать заключение, на основании

___________________________________________________________________________

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

5. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина

на момент его призыва на военную службу: __________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

М.П.

8. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: __________________________

___________________________________________________________________________

Форма N 15

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по очному

медицинскому освидетельствованию

от «__» __________ 20__ г. N ____

___________________________________________________________________________

(указать наименование военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной

комиссии __________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии: __________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

__________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной

комиссии __________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись,

инициал имени, фамилия)

———————————

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение N 1 к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

Форма N 16

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы

в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи

увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, граждан, проходивших военную службу,

военные сборы

от «__» __________ 20__ г. N ____

1. Наименование военно-врачебной комиссии: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Военно-врачебной комиссией рассмотрено обращение, поступившее ______

________________________________ от _______________________________________

(указать дату и номер) (указать

___________________________________________________________________________

сведения о заявителе)

по вопросу ________________________________________________________________

(указать суть вопроса)

___________________________________________________________________________

3. Военно-врачебной комиссией рассмотрены документы:

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Установлено, что гражданин _________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии), дату рождения, воинское звание)

проходил военную службу в Вооруженных Силах Российской

Федерации _________________________________________________________________

(указать периоды военной

___________________________________________________________________________

службы (по призыву, по контракту)

5. Дата и основание увольнения: _______________________________________

___________________________________________________________________________

6. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Результаты голосования:

«За» — ________________________ человек;

(указать количество)

«Против» — ________________________ человек;

(указать количество)

«Воздержались» — ________________________человек.

(указать количество)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

___________________________________________________________________________

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

9. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ___________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)

Форма N 17

ПРОТОКОЛ

заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому

освидетельствованию в целях определения годности к военной

службе на момент призыва на военную службу гражданина,

досрочно уволенного с военной службы

от «__» __________ 20__ г. N ____

1. Наименование военно-врачебной комиссии: ____________________________

___________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________

(день, месяц, год)

4. Призван на военную службу __________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать дату призыва, наименование призывной комиссии)

5. Освидетельствован __________________________________________________

(указать дату, наименование военно-врачебных

___________________________________________________________________________

комиссий (вынесшей и утвердившей заключение)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(указать диагноз)

___________________________________________________________________________

вынесено заключение N ____: _______________________________________________

(указать заключение, на основании

___________________________________________________________________________

которого гражданин был уволен с военной службы по призыву)

6. Рассмотрены документы, характеризующие состояние здоровья гражданина

на момент его призыва на военную службу (копии прилагаются): ______________

___________________________________________________________________________

(перечислить документы)

___________________________________________________________________________

7. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение военно-врачебной комиссии: ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Результаты голосования:

«За» — ________________________ человек;

(указать количество)

«Против» — ________________________ человек;

(указать количество)

«Воздержались» — ________________________человек.

(указать количество)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилии, инициалы имени и отчества)

___________________________________________________________________________

прилагается к протоколу.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии:

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени,

фамилия)

10. Заключение военно-врачебной комиссии отправлено:

___________________________________________________________________________

(указать адрес отправки, дату, исходящий номер)

Форма N 18

АЛФАВИТНАЯ КНИГА

учета граждан, освидетельствованных военно-врачебной

комиссией при очном (заочном) медицинском

освидетельствовании

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Начата «__» __________ 20__ г.

Окончена «__» __________ 20__ г.

Приложение N 2

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 18 января 2021 г. N 21

• ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• I. Общие положения
• II. Заполнение формы N 1 «Служебная характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование»
• III. Заполнение формы N 2 «Медицинская характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование»
• IV. Заполнение формы N 3 «Представление на военно-врачебную комиссию»
• V. Заполнение формы N 4 «Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство (в том числе в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом)»
• VI. Заполнение формы N 5 «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)»
• VII. Заполнение формы N 6 «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военный учебный центр при федеральной государственной образовательной организации высшего образования»
• VIII. Заполнение формы N 7 «Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту»
• IX. Заполнение формы N 8 «Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе»
• X. Заполнение формы N 9 «Лист медицинского освидетельствования»
• XI. Заполнение формы N 10 «Справка военно-врачебной комиссии»
• XII. Заполнение формы N 11 «Свидетельство о болезни»
• XIII. Заполнение формы N 12 «Заключение военно-врачебной комиссии»
• XIV. Заполнение формы N 13 «Заключение военно-врачебной комиссии»
• XV. Заполнение формы N 14 «Заключение военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы»
• XVI. Заполнение формы N 15 «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию»
• XVII. Заполнение формы N 16 «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию граждан, уволенных с военной службы в запас или в отставку, и (или) определению причинной связи увечий, заболеваний военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, граждан, проходивших военную службу, военные сборы»
• XVIII. Заполнение формы N 17 «Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию в целях определения годности к военной службе на момент призыва на военную службу гражданина, досрочно уволенного с военной службы»
• XIX. Заполнение формы N 18 «Алфавитная книга учета граждан, освидетельствованных военно-врачебной комиссией при очном (заочном) медицинском освидетельствовании»
• ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
• ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, ОФОРМЛЯЕМЫЕ ФОРМАМИ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫМИ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕЛЕЙ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
• ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, ОФОРМЛЯЕМЫЕ ФОРМАМИ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫМИ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЗАОЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕЛЕЙ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
• ФОРМУЛИРОВКИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ИХ ОФОРМЛЕНИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫМИ КОМИССИЯМИ, СОЗДАННЫМИ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВУЕМЫХ ГРАЖДАН И ЦЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ