ДЕПАРТАМЕНТ
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО
АВОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРА
————-
СУРГУТСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХМАО
факультет
физической культуры
кафедра
медико-биологических основ физической
культуры
Сборник
практических
заданий для
прохождения практики в специализированных
медицинских учреждениях
(по специальности
02250)
Студент
Гаджимурадов Н.И
группы,
факультета физической культуры
СУРГУТ
2012
Введение
Практика
по специальности 022500 в «…специализированных
учреждениях» проводится в соответствии
с требованиями государственного
стандарта профессионального высшего
образования для специальности 022500
«Физическая культура для лиц с отклонениями
в состоянии здоровья (Адаптивная
физическая культура)» и является
составной частью основной образовательной
программы высшего профессионального
образования.
Цель
практики по специальности ознакомить
будущих специалистов с основами
медицинской и физической реабилитации
в условиях стационара или амбулатории,
совершенствовать инструкторско-методические
умения и навыки по реабилитационным
мероприятиям при основных формах
патологии, заболеваниях и повреждениях
различных систем организма детей и
взрослых, а так же различных поражениях,
приведших к инвалидности.
Задачи
практики по специальности:
1. Закрепить,
углубить и расширить теоретические
знания, умения и навыки, полученные в
процессе теоретического обучения.
2.
Овладеть передовыми методами и средствами
физической реабилитации больных и
инвалидов на основе комплексного
применения физических упражнений,
лечебного массажа, основных средств
физиотерапии и стимуляции мышечной
деятельности.
3. Изучить
организационную структуру учреждения
по реабилитации, его связь с другими
учреждениями органов здравоохранения.
4. Повысить
квалификацию специалиста по адаптивной
физической культуре, методиста ЛФК,
массажиста (специалиста по лечебному
массажу).
5.
Научиться квалифицированно вести
специальную документацию, необходимую
в процессе реабилитации больного.
6. По итогам практики
по специальности подготовить отчет
практиканта.
Практикант
должен знать:
-
основные принципы
и подходы к способам дозировки физических
упражнений, способам количественной
оценки двигательной активности на
основе применения современных
информационных технологий; -
методы и средства
лечебной физической культуры; -
особенности
методики реабилитации при конкретных
нарушениях деятельности органов и
систем органов организма человека
разного возраста; -
устройство,
технические характеристики и принципы
работы тренажеров для восстановления
нарушенных функций организма; -
методики составления
алгоритмов физической нагрузки; -
основы
физиотерапии, а так же устройства и
способы применения физиотерапевтической
аппаратуры;
Практикант должен
уметь:
-
применять навыки
научного и методического осмысления
реабилитационного процесса как в общем
виде, так и в каждом конкретном случае; -
работать
с устройствами и тренажерами для
восстановления нарушенных функций
организма; -
составлять
индивидуальные реабилитационные
оздоровительные программы и претворять
их в жизнь наиболее эффективными
средствами; -
по
ходу реализации индивидуальной
реабилитационной программы вносить
поправки и коррективы, добиваясь
максимально возможного восстановительного
эффекта на основе принципов сотрудничества
с пациентом; -
работать с
устройствами и физиотерапевтической
аппаратурой; -
использовать
методы и средства лечебной физической
культуры.
Задание
№ 1: Провести
врачебно-педагогическое
обследование больного в связи с занятием
физической культурой. Соматоскопия и
антропометрия больного.
Задания:
-
Провести опрос,
собрать анамнез (общий, жизни).
-
Исследовать
физическое развитие и особенности
телосложения больного.
-
Полученные
результаты внести в Учетную документацию
по ЛФК (карта по форме № 042 у).
-
Оформить
заключение, придерживаясь следующего
алгоритма:
-
краткие
сведения об обследуемом; -
тип
телосложения и его особенности; -
описать
осанку с указанием присутствующих
дефектов; -
описать
состояние опорно-двигательного аппарата
(состояние мускулатуры, формы конечностей,
подвижность в суставах); -
общие
выводы о физическом развитии обследуемого; -
рекомендации.
Заполнить карту
лечащегося в кабинете ЛФК.
Правила заполнения
карты ЛФК.
В карту лечащегося
в кабинете ЛФК вносят все назначения
по лечебной физической культуре,
антропометрические и функциональные
исследования, рекомендации по дальнейшему
двигательному режиму больного после
выписки из стационара или после
прохождения курса лечения в амбулаторных
условиях. Здесь также должна быть
ежедневная отметка о проведенной
процедуре с указанием даты и запись
частоты сердечных сокращений до и после
занятия. Выписку с данными из карты
рекомендуется передавать и записывать
в историю болезни или амбулаторную
карту больного.
Карта заполняет
врачом или специалистом-реабилитологом
(методистом, инструктором ЛФК). Лицевая
сторона карты заполняется соответственно
указанным пунктам. Краткий анамнез и
соответствующие записи в карте ЛФК
будут способствовать правильному выбору
методики лечебной гимнастики для данного
больного и рекомендацией двигательной
активности в домашних условиях.
В графе «профессия»
необходимо отметить вид трудовой
деятельности больного, для пенсионера
– профессию до выхода на пенсию.
В графе «диагноз»
отмечается полный диагноз больного,
поступившего в кабинет ЛФК.
В графе «жалобы
больного» отмечаются жалобы больного
на день начала занятий физическими
упражнениями.
На внутренней
стороне карты в графе «основные
клинические данные» отмечается состояние
нарушенной системы или органа, общее
самочувствие больного, его физическая
активность, степень ограничения функции
системы или органа.
Функциональные
пробы, антропометрические исследования,
изменения объема движений в суставах
проводятся индивидуально в соответствии
с заболеваниям и записываются также на
внутренних страницах карты.
|
Код формы по |
||||||||
|
Код формы по |
|
Министерство |
Медицинская Форма Утверждена |
|
Наименование |
Карта № лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1.
ФИО Шилов
Валерий Геннадьевич
Отделение (палата) №__202___________
_______________________________пол
М/Ж Медицинская карта стационарного
2.
Адрес: г.
Сургут
(амбулаторного) больного______________
ул.
Маяковского 24-57
№
__________________________________
3.
Дата рождения 06.
04. 1975 г.
Дата заболевания, получения травмы_____
4.
Профессия
Электрик
__________01.02.2011
.
5.
Занимался ли ФК и спортом (сис- Дата
заболевания, получения травмы_____
тематически,
длительность________ Поступил в
больницу__________________
_______________________________
_____________________________________
_______________________________
Назначен в ЛФК_______________________
6.
Диагноз при поступлении в боль- Всего
дней лечения в больнице__________
ницу___________________________
_____________________________________
_______________________________
Дней лечения в ЛФК___________________
7.
Диагноз при поступлении в ЛФК Осложненный
компрессионный перелом
Тh
XII
позвонка. Ушиб спинного мозга.
Правосторонний нижний монопорез.
8.
Приступил к лечению в ЛФК___21.
02. 2011г .
9.
Краткий анамнез: проведенное
лечение_________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10.
Жалобы больного: Боль
в грудо-поясничном отделе позвоночника,
невозможность пошевелить правой ногой
.
11.
Основные клинические данные: Состояние
удовлетворительное. Кожа и слизистые
физиологической окраски. Тонус и сила
мышц верхних конечностей достаточны.
Нижних конечностей правосторонний
глубокий монопорез
.
_____________________________________________________________________
12.
Течение болезни Травма
производственная за 3,5 часа до обращения
в больницу упал с высоты 5,5 метров
.
13.
Функциональные пробы
|
Дата |
До нагрузки |
После нагрузки |
|||||
|
пульс |
АД |
дыхание |
пульс |
АД |
дыхание |
реституция |
|
|
22.02.11. |
72 |
128-75 |
82 |
166-94 |
|||
|
26.02.11. |
72 |
135-84 |
66 |
171-84 |
|||
|
27.02.11. |
66 |
134-83 |
79 |
166-85 |
|||
|
28.02.11. |
75 |
142-82 |
77 |
170-84 |
|||
14.
Антропометрические данные
|
Дата |
Рост |
Вес |
Окружность |
Спиро-метрия |
Динамо-метрия |
||||||
|
стоя |
сидя |
вдох |
выдох |
пауза |
экскурсия |
ручная |
|||||
|
пр. |
лев |
||||||||||
|
22.02.11. |
180 |
89 |
107 |
101 |
105 |
6,0 |
5,4 |
39 |
50 |
||
|
26.02.11. |
180 |
89 |
5,4 |
32 |
49 |
||||||
|
27.02.11. |
180 |
89 |
5,4 |
28 |
41 |
||||||
|
28.02.11. |
180 |
89 |
5,4 |
22 |
39 |
15. Измерение объема
движений по суставам
|
Сустав |
Вид движения |
Объем с лева |
Объем с права |
Норма |
|
Плечевой |
Отведение |
Полный |
Полный объём |
180 |
|
Сгибание |
180 |
|||
|
Разгибание |
До 45 |
|||
|
Локтевой |
Сгибание |
150-160 |
||
|
Разгибание |
5-10 |
|||
|
Пронация |
90 |
|||
|
Супинация |
90 |
|||
|
Лучезапястный |
Сгибание |
80-90 |
||
|
Разгибание |
80 |
|||
|
Отведение |
50-60 |
|||
|
Приведение |
30-40 |
|||
|
Тазобедренный |
Отведение |
40-45 |
||
|
Приведение |
20-30 |
|||
|
Сгибание |
120 |
|||
|
Разгибание |
15 |
|||
|
Коленный |
Сгибание |
135-150 |
||
|
Разгибание |
15 |
|||
|
Голеностопный |
Сгибание |
40 |
До 45 |
|
|
Разгибание |
0 |
20 |
||
|
Супинация |
15 |
30 |
||
|
Пронация |
10 |
20 |
16.
Назначение врача ЛФК: Занятия
ЛФК в щадящем режиме; вертикализация в
корсете акцент на левую ногу; обучение
ходьбы с опорой на ходунки. Упражнения
выполняются в и.п. лежа на спине, на
животе, на четвереньках. Амплитуда и
дозировка увеличивается в зависимости
от подготовки и состояния больного
.
17.
Отметки инструктором ЛФК: 22.02.11.
ЧСС до занятия- 72; АД- 128-75
ЧСС после занятия- 82; АД- 166-94
26.02.11.
ЧСС до
занятия- 72; АД- 135-84
ЧСС после занятия- 66; АД- 171-84
27.02.11. ЧСС
до занятия- 66; АД- 134-83
ЧСС после занятия- 79; АД- 166-85
28.02.11.
ЧСС до занятия- 75; АД- 142-82
ЧСС после занятия- 77; АД- 170-84
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Файл текстовой версии: 9,0 кб
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 29.03.2004 N 75
Наименование Приложение N 7
организации здравоохранения приказ Министерства
___________________________ здравоохранения
Республики Беларусь
29.03.2004 N 75
учетная медицинская
документация
форма N 042/у
КАРТА N _____
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1. Фамилия, имя, отчество ________________ ¦Отделение, палата N ___________
__________________________________________ ¦_______________________________
2. Адрес _________________________________ ¦Медицинская карта
__________________________________________ ¦стационарного (амб.) больного
3. Дата рождения _________________________ ¦N _____________________________
4. Профессия _____________________________ ¦Дата заболевания, получения
5. Занимался ли ФК и спортом ¦травмы ________________________
(систематически, длительно) ______________ ¦Поступление в больницу ________
6. Диагноз при поступлении в больницу ____ ¦_______________________________
__________________________________________ ¦Назначен в ЛФК ________________
7. Диагноз при поступлении в кабинет ЛФК ¦ (дата)
__________________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
__________________________________________ ¦_______________________________
¦Дней лечения в ЛФК ____________
8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК _____________________________________
9. Краткий анамнез, проведенное лечение ___________________________________
___________________________________________________________________________
10. Жалобы больного _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Основные клинические данные ___________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Течение болезни _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Функциональные пробы __________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ До нагрузки ¦ После нагрузки
--------+--------------------------+---------------------------------------
Дата ¦ пульс ¦ А/Д ¦ дыхание ¦ пульс ¦ А/Д ¦ дыхание ¦ реституция
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+-------+---------+--------+-------+---------+------------
14. Антропометрические данные _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦ Рост ¦ ¦ Окружность грудной клетки ¦ ¦
Дата +-----------+Вес +---------------------------+Спирометрия¦Динамометрия
¦стоя ¦сидя ¦ ¦вдох ¦выдох¦пауза¦экскурсия¦ ¦ ручная
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+---------+-----------+------+-----
15. Измерение объема движения по суставам _________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Дата ¦ Сустав ¦ Объем движений ¦ Дата ¦ Сустав ¦ Объем движений
¦ +------------------+ ¦ +------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------+--------+---------+--------+---------+--------+---------
16. Назначение врача ЛФК __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Отметка инструктора ЛФК _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Учет результатов процедур ЛФК
---------------------------------------------------------------------------
¦ Пульс ¦ ¦ ¦ Пульс ¦
Дата +----------------+Субъективные¦ Дата +-----------------+Субъективные
¦ до ¦ после ¦ данные ¦ ¦ до ¦ после ¦ данные
¦занятий¦ занятий¦ ¦ ¦занятий ¦занятий ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-------+--------+------------+------+--------+--------+-------------
Подпись врача _________________
Приложения к документу:
- Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры. Форма № 042/у.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта лечения больного туберкулезом. Форма № 081-2/у
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, состоящего в запасе (гражданина, отбираемого для обучения по программам подготовки младших командиров и офицеров запаса на военных кафедрах (военных факультетах)
- Карта медицинского освидетельствования призывника
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту (призываемого на военную службу офицера запаса)
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военное учебное заведение
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на обучение
- Карта наблюдения за очагом туберкулезной инфекции. Форма № 085/у
- Карта первичной регистрации и перерегистрации
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (работающего с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения)
- Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста (Форма)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора
Загрузка документа
«Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)»
Имя файла документа: 20661
Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf
Размер текстовой версии файла: 3,9 кб
Как скачать документ?
Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте
После появления ссылок, скачайте нужный вам формат
Не забудьте «Сказать спасибо», ваш голос помогает формировать нам рейтинг документов
Договор-образец.ру — это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.
Документы, которые также Вас могут заинтересовать:
- Карта внесения изменений
- Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма N 302-1/У-93
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма N 4-Г
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма N 030-Л/у
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма N 140/у-02
- Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма N 003-1/у
- Карта диспансеризации в 2008 — 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Учетная форма N 030-Д/с/08-10
- Карта для наблюдений за условиями и охраной труда на рабочих местах (пример заполнения)
- Карта для оценки стоматологического статуса работников вредных и опасных производств
- Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма N 003/У-МС
- Карта ежегодной диспансеризации детей в возрасте от 1 до 18 лет
- Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма N 163/у-04
- Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у
- Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья
- Карта индивидуального психолого-педагогического и профилактического сопровождения обучающегося, состоящего на внутришкольном учете. Форма 4-ШУ
Название формы
Нормативный акт, утвердивший форму
Номер формы
Формат для скачивания
Формат
Срок хранения
Материалы по заполнению
Примечание
История развития ребенка
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
112/у
—
А5
25 лет
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
113/у
—
А5
5 лет
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
История родов
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
096/у
—
А4
25 лет
Методические указания к ведению
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
044/у
—
А5
1 год
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Карта вызова скорой медицинской помощи
Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942
110/у
MS-Word
—
1 год
Инструкция по заполнению
Утверждена 02.12.2009
Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации)
Приказ Минздрава России от 10.11.2020 N 1207н
131/у
—
—
—
Порядок ведения
Действует с 01.02.2021.
Срок действия документа ограничен 01.02.2027.
Карта диспансеризации несовершеннолетнего
Приказ Минздрава России от 15.02.2013 N 72н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
030-Д/с/у-13
MS-Word
—
5 лет
Порядок проведения диспансеризации
Действует с 25.05.2013
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
042/у
—
А5
1 год
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Карта профилактических прививок
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
063/у
—
А5
5 лет
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
Приказ Минздрава России от 10.08.2017 N 514н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
030-ПО/у-17
MS-Word
—
5 лет
Порядок заполнения
Действует с 01.01.2018
Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной
Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109
—
—
—
—
Инструкция по заполнению
Утверждена 21.03.2003
Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего
Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
131/у-ГС
MS-Excel
—
—
—
Действует с 02.02.2010
Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза
Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109
—
—
—
—
—
Утверждена 21.03.2003
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
030/у
MS-Word
—
5 лет
Порядок заполнения
Действует с 09.03.2015
Медицинская карта ортодонтического пациента
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
043-1/у
—
25 лет
Порядок заполнения
В данной редакции действует с 16.04.2018
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
025/у
MS-Word
—
25 лет
Порядок заполнения
Действует с 09.03.2015
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
Приказ Минздрава России от 03.07.2000 N 241
026/у-2000
—
—
—
Инструкция о порядке ведения учетной формы
Введена с 01.09.2000
Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Приказ Минздрава России от 20.02.2002 N 58
159/у-02
—
А4
3 года
Порядок медицинского отбора и направления детей
Утверждена 20.02.2002
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара
Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н
003/у
—
—
—
Порядок ведения
Действует с 01.03.2023.
Медицинские организации применяют форму и порядок ее ведения в части ведения медицинской документации в форме электронных документов с 1 марта 2025 года.
Срок действия документа ограничен 01.03.2029
Медицинская карта стационарного больного
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
003/у
—
А4
25 лет
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм.
Внимание! Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N 530н утверждена форма 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»
Медицинская карта стоматологического больного
Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030
043/у
—
А5
25 лет
—
Используется до издания нового альбома образцов учетных форм
Санаторно-курортная карта
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
072/у
MS-Word
—
—
Порядок заполнения
Действует с 09.03.2015
Санаторно-курортная карта для детей
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
076/у
MS-Word
—
—
Порядок заполнения
Действует с 09.03.2015
Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара
Приказ Минздрава России от 05.08.2022 N 530н
066/у
—
—
—
Порядок ведения
Действует с 01.03.2023.
Медицинские организации применяют форму и порядок ее ведения в части ведения медицинской документации в форме электронных документов с 1 марта 2025 года.
Срок действия документа ограничен 01.03.2029
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
Приказ Минздрава России от 30.12.2002 N 413
066/у-02
MS-Word
—
10 лет
Инструкция по заполнению
Введена с января 2003 года.
Внимание! Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N 530н утверждена форма 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»
Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией
Приказ Минздрава России от 26.03.2020 N 240н
025-4/у
—
—
—
Порядок ведения
Действует с 01.01.2021
Вкладыш N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Первичный осмотр врачом-остеопатом»
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
—
—
—
Порядок заполнения
Действует с 08.12.2020
Вкладыш N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях «Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)»
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
—
—
—
Порядок заполнения
Действует с 08.12.2020
Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н
—
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021
Индивидуальная карта донора спермы
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н
—
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021
Индивидуальная карта донора ооцитов
Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н
—
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021
Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
111/у-20
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Обменная карта беременной, роженицы и родильницы
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
113/у-20
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
096/у-20
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
025/у
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
003-2/у-20
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта пациента гинекологического отделения стационара (вкладыш в карту стационарного больного)
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
003/у
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного)
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
025/у 003-2/у-20
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта пациента при искусственном прерывании беременности хирургическим методом (вкладыш в карту стационарного больного)
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
003-2/у-20 003/у
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Карта донесения о случае материнской смерти
Приказ Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н
003/у-МС
—
—
—
—
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Медицинская карта донора
Приказ Минздрава России от 27.10.2020 N 1157н
406/у
—
—
—
Порядок заполнения
Действует с 01.01.2021.
Срок действия документа ограничен 01.01.2027.
Медицинская карта донора органов (тканей)
Приказ Минздрава России от 08.06.2016 N 355н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
039/у
MS-Word
—
—
Порядок заполнения
Действует с 14.08.2016
Медицинская карта пациента (реципиента)
Приказ Минздрава России от 08.06.2016 N 355н
Документ включен в перечень актов, на которые не распространяется механизм «регуляторной гильотины», в части государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
039-1/у
MS-Word
—
—
Порядок заполнения
Действует с 14.08.2016
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 4 октября 1980 г. N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.87 N 1338, от 25.01.88 N 50; Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5; Приказов Минздрава РФ от 07.12.93 N 286, от 07.08.98 N 241, от 03.07.2000 N 241, от 21.05.2002 N 154, от 10.07.2002 N 223, от 31.12.2002 N 420)
Разделы 1.1 — 1.2 Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения включены в базу отдельным документом.
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
|
|
Код формы по ОКУД ___________________ |
|
|
|
|
|
Министерство здравоохранения СССР |
|
Медицинская документация |
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г. __________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________ 3. Адрес больного________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________ 6. Адрес места работы ___________________________________________ 7. Профессия ___________________________8. Должность ____________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________ 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) _________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
числа месяца с ___ по ___ |
Название болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
---------------------T--------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________
---------------------+--------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________ 3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________
__________________________________________________________________
оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные
объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой классификации, степень
нарушения функций организма) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
в) осложнения: _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________
_____________________
_____________________
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________
подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Для типографии!
Печать направившего лечебно- при изготовлении документа
профилактического учреждения формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 028/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." ________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В ________________________________________________________________
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
направления в стационар _________________________________
б) по стационару: поступления ___________________________
выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Обор. сторона ф. N 027/у
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Которая беременность ________________________ роды ___________
7. Было абортов _________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________ 8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
при первой явке
Для типографии!
при изготовлении формат А5
Стр. 2 ф. N 113/у
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________ 16. Лабораторные и другие исследования: RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г. Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____ _____________________________________ группа крови _______________ Резус-принадлежность крови мужа __________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________ __________________________________________________________________ Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________ __________________________________________________________________ Кал на яйца-глист ________________________________________________ 17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________ 18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________ Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________ 20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г. 23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
Дата |
Данные обследования |
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 3 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о родильнице
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
число, месяц, год
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
Л у матери и плода и др.) ___________________________________ Л
и ______________________________________________________________ и
н ______________________________________________________________ н
и ______________________________________________________________ и
я я
6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ______________________________________________________________ о
т ______________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р
е эффективность______________________________________________ е
з ______________________________________________________________ з
а ______________________________________________________________ а
________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________ 13. Рост ребенка при рождении ____________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 15. Особые замечания _____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________
Л число, месяц, год
и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и беременности закончились: абортами, искусственными,
я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при
о многоплодных родах родился по счету ________________________
т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в
р родах у матери и плода) ____________________________________
е _______________________________________________________________
з _______________________________________________________________
а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов. 10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 6 ф. N 113/у
11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см. 12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________ 14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________ 15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________
формат А5
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 042/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
¦
1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения
4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________
(систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________ _________________________________ ¦_______________________________ _________________________________ ¦_______________________________ 6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________
больницу ____________________ ¦ (дата)
_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
_________________________________ ¦_______________________________
7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________
_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
_________________________________________________________________
стр. 2 ф. N 042/у
12. Течение болезни ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Функциональные пробы
Дата |
До нагрузки |
После нагрузки |
|||||
пульс |
АД |
дыхание |
пульс |
АД |
дыхание |
реституция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Антропометрические данные
Дата |
Рост |
Вес |
Окружность |
Спирометрия |
Динамометрия |
|||||
стоя |
сидя |
вдох |
выдох |
пауза |
экскурсия |
ручная |
||||
правая |
левая |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Измерение объема движений по суставам
Дата |
Сустав |
Объем движений |
Дата |
Сустав |
Объем движений |
||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 3 ф. N 042/у
16. Назначения врача ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
стр. 4 ф. N 042/у
УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
Дата |
Пульс |
Субъективные |
Дата |
Пульс |
Субъективные |
||
до |
после |
до |
после |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Подпись врача _______________________
стр. 5 ф. N 042/у
Вкладной лист к форме N __________
КАРТА
больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
Дата |
Подвижность |
Силовая |
||||||
вперед |
назад |
вправо |
влево |
спины |
брюшного |
туловища |
||
слева |
справа |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
Относительная |
Окружность живота |
Величина |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач ЛФК ______________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 044/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Возраст _______ пол |
М |
|
(подчеркнуть) |
Ж |
|
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
_________________________________________________________________
подчеркнуть заболевание, по поводу
_________________________________________________________________
которого больной направлен на физиотерапию
_________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
_________________________________________________________________
Назначение |
Дата |
Наименование |
Количество |
Продолжительность |
Дозировка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек
Виды лечения, назначенные помимо вид вид
физиотерапии (в том числе и спереди сзади
медикаментозные) ___________________
____________________________________
Эпикриз:
Врач-физиотерапевт
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 044/у
NN |
Дата |
Наименование |
Дозировка |
Продолжительность |
Подпись |
Прочие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 050/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ записи рентгенологических исследований за 19 г. |
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные — сокращенно путем внесения начальных букв: П — просвечивание, С — снимки, Э — электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 050/у
| Дата исследования | N п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес или название отделения стационара | N медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного | Диагноз при направлении в рентгеновский кабинет |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
ф. N 050/у (разворот)
| Область исследования | Виды рентгенологического исследования больного (просвечивание, снимки, диагн. флюор., электрорентгенография, спец. методики) | Число снимков диагностических флюорограмм, электрорентгенограмм (их формат) | Диагноз врача-рентгенолога | Число рентгенологических исследований |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.)
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________ возраст _______________
Адрес больного____________________________________________________
Дата поступления _________ Дата начала лучевого облучения ________
Диагноз заболевания ______________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________
Предшествующее лечение ___________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ___________ где _________Метод лечения _____________________
____________________ Очаговые дозы _______________________________
Местный статус: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
N |
Дата |
Название |
Энергия |
Число |
Число |
Ритм |
Очаговые |
Подпись |
|||
метода |
аппарата |
изотопа |
однократная |
суммарная |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. N 051/у
Текущие наблюдения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты лечения
Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. N 051/у
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Дата |
Название |
Область |
Название |
N сеанса |
Размер |
РИП |
Мощность |
Фильтр |
Формирующее |
Угол |
Продолжительность |
Доза на |
Очаговые |
Подпись |
||
точ |
точ |
точ |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| итого за курс лечения: |
|
|
|
|
|
|
стр. 4 ф. N 051/у
Протокол лучевой терапии закрытыми
или открытыми источниками излучения
Название метода __________ Источник излучения ____________________
Способ введения __________________________________________________
N |
Дата и время |
Источники |
Дистанция |
Мощность |
Эффективный |
|||||||
введения |
удаления |
количество |
общая |
удельная |
активная |
область |
объем или |
период |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность |
Экспозиция |
Суточная |
Поглощенные |
Подпись |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
итого за курс лечения: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 039-5/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета) за ______________________ месяц 19 года |
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей «Журнала рентгенологических исследований», учетная форма N 50. Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16 с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 039-5/у
| Числа месяца | Общее число рентгенологических исследований | Органов грудной клетки | Органов пищеварения | |||||||||||
| всего исследований | при них сделано: | всего исследований | при них сделано: | |||||||||||
| просвечиваний | снимков (рентгенограмм) | электрорентгенограмм | флюорограмм (диагностических) | специсследований | просвечиваний | снимков (рентгенограмм) | электрорентгенограмм | флюорограмм (диагностических) | специальных исследований | |||||
| всего | в т.ч. | |||||||||||||
| томографий | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
разворот ф. N 039-5/у
| Костно-суставной системы | Прочих органов | Из числа просвечиваний — число профил. рентгеноскопий органов грудной клетки | При применении специальных методов сделано: | |||||||||||
| всего исследований | при них сделано: | всего исследований | при них сделано: | |||||||||||
| просвечиваний | снимков (рентгенограмм) | электрорентгенограмм | флюорограмм (диагностических) | специальных исследований | просвечиваний | снимков (рентгенограмм) | электрорентгенограмм | флюорограмм (диагностических) | специальных исследований | просвечиваний | снимков | |||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 029/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета процедур
Кабинет ________________
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Примечание:
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в
котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты
проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы
можно вести на каждый вид процедуры.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
N |
Фамилия, |
Наименование |
Количество |
Доза |
Даты проведения процедур |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
2 |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации
при неотложных случаях
Больной с кардиостимулятором
может вести обычный образ При резком замедлении ритма
жизни в соответствии с сердечных сокращений,
возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей
физическую работу. сознания до оказания
Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической
проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать
или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно например, изадрин под язык
в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор
контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита. мл.
Изменение контрольного ритма
на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для
исходного свидетельствует о оказания неотложной
необходимости замены аппарата. медицинской помощи
Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту
физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения).
движения, работа, связанная с
вибрацией, повышенные
электромагнитные помехи.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 073/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КАРТА больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) |
Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________
Группа крови______________________________________________________________________________
Резус фактор______________________________________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 073/у
| по месту жительства | ||
| АД | Частота импульсов ЭКС и ЭКГ | Фамилия врача |
и т.д. до конца страницы
стр. 3 ф. N 073/у
Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________________________
Доступ ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Тип ЭКС _________________________________________________________________________________
Ритм по паспорту __________________________________________________________________________
Электроды ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
| Наблюдение за больным | ||
| Дата осмотра | Общее состояние больного | Пульс |
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее — ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы __________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
ФОРМА N 089/У ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ С ВПЕРВЫЕ В ЖИЗНИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА, ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА, ЧЕСОТКИ, ТРАХОМЫ, ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.12.93 N 286)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2 |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2. Год рождения ____________________________________ |
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3. Национальность __________________________________ |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4. Профессия _______________________________________ |
|
|
|
4 |
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
число месяц
Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
число месяц
5. Обстоятельства выявления заболевания: |
|
|
|
8 |
вскрытия - 4, после вскрытия - 5. |
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Адрес: |
|
|
|
|
6. _______________ область |
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7. _______________ район |
|
|
|
7 |
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом N, кв. N
8. Житель городской - 1, сельский - 2 |
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 |
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
10. Диагноз ________________________________________ |
|
|
|
10 |
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
11. Диагноз подтвержден: |
|
|
|
11 |
морфологически - 1, эндоскопически - 4, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной |
|
|
|
12 |
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной
направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не
госпитализируемых больных II клин. группы указывается
соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от
лечения и др.)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом N _______________ кв. N___________ 6. Профессия и место работы _____________________________________ __________________________________________________________________ 7. Городской житель, сельский житель ____________________________ 8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. С какого года возникла наркомания ____________________________ 10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 091/у
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
_________________________
Инструктивные указания к форме N 091/у
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в
Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору
психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,
3 - не позднее 31 декабря.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 092/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________ 3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________ 5. Место работы (учебы), должность ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________ 9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________ __________________________________________________________________ 10. Спортивный разряд ____________________________________________ __________________________________________________________________
<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. N 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач ____________________________________
Главный судья ___________________________
Тренер (преподаватель) __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 093/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
|
|
- внутрь |
|
- накожно |
|
- подъязычно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- внутримышечно |
|
- интраназально |
|
|
|
|
|
|
|
|
- per rectum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- внутривенно |
|
- ингаляционно |
|
|
|
|
|
|
|
|
- per vaqinum |
|
|
- подкожно |
|
- полоскание |
|
|
|
|
|
|
|
|
- другие пути |
|
|
- внутрикожно |
|
- конъюнктивально |
|
|
(указать) ____________
б) доза и кратность введения за сутки _________________
в) длительность применения г) режим применения
|
|
- однократно |
|
- до 1 мес. |
|
- до 1 |
|
- нерегулярно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- 1 сутки |
|
- до 3 мес. |
|
- до |
|
- систематически |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- до 7 |
|
- до 6 мес. |
|
- до 3 лет |
|
- периодически в |
|
|
|
|
|
|
|
|
года |
|
|
- до 14 |
|
- до 9 мес. |
|
- более 3 лет |
|
|
---------------
1 2 3 4 5 6 раз
---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 093/у
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом
препар. этого препарата
|
|
Медикаменты |
|
- диетотерапия |
|
|
|
- Медикаменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________ |
|
- физиотерапия |
|
|
|
___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________ |
|
- рентгено- |
|
|
|
___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________ |
|
- хирургическое |
|
|
|
___________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________ |
|
- психотерапия |
|
|
|
___________ |
9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
|
|
- отмена |
|
|
- назначение |
|
|
- противошоковые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- снижение |
|
|
- десенсибилизирующая |
|
|
- реанимационные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- назначение |
|
|
- дезинтоксикационная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Исход лекарственного осложнения
1. Потеря трудоспособности |
|
2. Выздоровление |
|
3. Смерть |
|
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические, токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:
нет |
|
|
|
да _________________________________________ |
__________________________________________________________________ 13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.
Подпись врача _______________
Порядок заполнения извещения о побочном
действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему
врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного _____________________
Подпись лечащего врача _______________
"..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 060/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета инфекционных заболеваний |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 060/у
| N п/п | Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял | Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения) | Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N) | Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 060/у
| Дата заболевания | Диагноз и дата его установления | Дата, место госпитализации | Дата первичного обращения | Измененный (уточненный) диагноз и дата его установления | Дата эпид. обследования Фамилия обследовавшего | Сообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение, по месту учебы, работы и др.) | Лабораторное обследование и его результат | Примечание |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
ФОРМА N 094/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВСЛЕДСТВИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОПЬЯНЕНИЕМ, А ТАКЖЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
а также вследствие злоупотребления алкоголем
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК
Подпись главного врача __________________
Подпись председателя ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 094/у
Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________
Печать лечебного
учреждения
Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности
с ___________ N ____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ФОРМА N 095-1/У СПРАВКА О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В СВЯЗИ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ, ОПЕРАЦИЕЙ АБОРТА — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.95 N 5)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
(подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;
лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно -
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно
- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности
отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых
медицинских мерах.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 104/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.
<**> - Данные анамнеза: описание физического и
неврологического состояния и данные лабораторных исследований,
описание психического состояния в динамике с указанием
проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается
диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного
лечения или изменения его.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 105/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно — психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно — психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 105/у
| NN п/п | Дата поступления | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения | Кем и когда вынесено постановление (определение) о производстве экспертизы | Характеристика испытуемых (следственные, осужденные, по гражданским делам) | Ст. УК (ГК) | По данному делу экспертиза первичная, повторная, дополнительная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 105/у
| Дата комиссии | N акта | Диагноз | Экспертное решение | Рекомендованные медицинские меры | Для стационарной экспертизы | ||
| куда направлен | дата выписки из стационара | число проведенных койко-дней | |||||
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
ФОРМА N 035/У ЖУРНАЛ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ВРАЧЕБНО-КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ КОМИССИИ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 036/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КНИГА регистрации листков нетрудоспособности 19 . . г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 036/у
| N п/п | N листка нетрудоспособности, выданного данным лечучреждением | N листка нетрудоспособности, выданного другим лечучреждением | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес больного | Место работы и выполняемая работа | ||
| первый | продолжение | первый | продолжение | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 036/у
| Диагноз | Фамилия врача | Освобожден от работы | Всего календарных дней освобождения от работы | Отметка о направлении больного в другие лечебные учреждения | |||
| первичный | заключительный | выдавшего листок нетрудоспособности | закончившего листок нетрудоспособности | с какого числа | по какое число | ||
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 038-0/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета санитарно-просветительной работы |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 038-0/у
| N п/п | Дата | Форма работы: лекция, беседа, вечер вопросов, кино, радиоинформация, выступление по телевидению, распространение литературы | ТЕМА | Фамилия и должность лектора | Место проведения (наименование предприятия, учреждения, клуба и т.д.) | Адрес | Число слушателей (посетителей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
ФОРМА N 103/у-84 МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-1/у-84 ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
ФОРМА N 106-2/у-84 ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ — Утратила силу. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 07.08.98 N 241)
Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД [_][_][_][_][_][_][_][_] |
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у |
Рецепт |
Оплата Участник Великой |
Инструкция по кодированию рецептурного бланкаГрафы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
----------------------------------------------------------------
Оплата Участник Великой
50% Отечественной войны
-----------------T--------------------------T-------------------
N ¦ рецепт N ¦ 4
удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-
-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-T-+-T-+-T-
Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-
_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+-T-+-T-T-T-
L-+-+-+-+-+-
Ф., И., О. врача Личный +-+-+-
_______________________ N врача ¦ 10
--------T--------T----------------------------------------+-----
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦ КОПИЯ
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-
_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-
наименование ¦ ----------------
учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2
¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-
--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у
рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР
¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175
--------------+-+-+-+-------------------------------------------
Рецепт
--------------T------------------------------------T------------
Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата
Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----
¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦
--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---
Пенсионное ¦ ¦ 4
удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--
N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+-----+--T--+--T--
Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--
__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9
+--T--+--T--T--T--
Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--
__________________________ Личный +--+--+--
N врача ¦ 10
--------T--------T-------------------------------------+--------
руб. ¦ коп. ¦ Rp:
--------+--------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+--------+-T-----------------------¬
11 ¦ 12 ¦
---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
13 ¦
---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п.
14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача
---+---+---+---+---+---+----------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
Печатается фактическая подчиненность и название учреждения
Бумага формата А6
оборот ф. N 108/у
Инструкция по кодированию рецептурного бланкаГрафы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке.
Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом
учреждении.
В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен
штамп учреждения.
1 - порядковый номер рецепта в пачке.
2 - код лечебно-профилактического учреждения.
3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный
код подчеркнуть.
4 - номер рецепта.
5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта.
8 - возраст больного.
9 - диагноз.
10 - личный номер врача.
11 - стоимость лекарственного средства.
12 - количество отпущенных больному единиц готового
лекарственного средства.
13 - код готового лекарственного средства по ОКП.
14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного
средства аптекой.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки
изготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Министерство Медицинская документация
здравоохранения СССР Форма N 107/у
__________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
"..." ________________________ 19 . . г.
(дата выписки рецепта)
Ф., И., О. больного ____________________________________________
Возраст _____________
Ф., И., О. врача _______________________________________________
--------T-------T-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
--------+-------+-----------------------------------------------
Руб. ¦ Коп. ¦ Rp:
--------+-------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ М. П.
--------+--------
Подпись и личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней,
2 месяцев (ненужное зачеркнуть)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. N 107/у
ПАМЯТКА ВРАЧУ- код лечебно-профилактического учреждения печатается
типографским способом или ставится штамп;
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво,
четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления
запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое
вещество, или два - простые и сильнодействующие
средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения
обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается
несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5;
1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях;
- способ применения - на русском или русском и национальном
языках; запрещается ограничиваться общими
указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.;
- подпись врача должна быть заверена его личной
печатью;
- после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.
---------------------------------
-------------------------------+
N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки
приготовления ¦
--------------T----------------+--------------T-----------------
Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил
--------------+----------------+--------------+-----------------
¦ ¦ ¦
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 263/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 |
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 074/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации амбулаторных больных за __________________ м-ц 19…г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
Форма N 074/у
| N п/п | Числа месяца | Принятый больной первичный, повторный (вписать) | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) | Домашний адрес |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 074/у
| Место работы (для колхозников — название колхоза, для школьников — название школы, в каком классе учится) | Диагноз | Назначенное лечение | Примечание |
| 8 | 9 | 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ
записи беременных, состоящих под наблюдением
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 075/у
Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19 г.
(дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________
(наименование)
Дата посещения |
Посещение ФАПа |
Течение беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 098/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 098/у
| N п/п | Фамилия. имя, отчество | Возраст | Постоянное место жительства, адрес | Диагноз | Дата | Состояние при выписке или причина смерти | Дата родов | Сведения о новорожденных | |||
| поступления | выбытия или смерти | родился | умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать) | ||||||||
| живым, доношенным, недоношенным (вписать) | мертвым | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 099/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИСТОРИЯ РОДОВ
для колхозного родильного дома
(фельдшерско-акушерского пункта)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________
район, село, колхоз
__________________________________________________________________
Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г.
число, месяц число, месяц
Возраст _______________________ Национальность ___________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых _________, мертворожденных ______
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота _______________, высота матки __________________
Положение плода _________________, сердцебиение __________________
Предлежащая часть _______________, где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________
РОДЫ:
Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________
ПЛОД:
Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________, рост ______ Особенности плода ___________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 099/у
ДНЕВНИК
Числа |
День |
Температура |
Течение |
Состояние |
Назначения |
|
матери |
новорожденному |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние при выписке: матери ___________________________________
_________________________________________________________________
Ребенка _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зав. колхозным родильным домом _______________________
подпись
Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
подпись
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 109/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ записи вызовов скорой медицинской помощи |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 109/у
| N п/п | Дата и время (час., мин.) вызова | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Подробный адрес | По какому поводу был вызов | Фамилия лица, вызывающего скорую помощь, его должность и N телефона |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 109/у
| Диагноз | Оказанная помощь, куда направлен | Подпись врача, оказавшего помощь | Фамилии фельдшера, санитара и шофера | Время (число, часы, мин.) | |
| выезда | возвращения | ||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Сколько времени потрачено на выезд | Через сколько минут выехали на вызов | Отметки |
| Подпись старшего дежурного врача, опись документов и ценностей | ||
| 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 110/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ....
"..." __________________ 19 . . г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного ___________________________________________________
Фамилия _______________________________ Возраст __________________
Повод к вызову ___________________________________________________
Вызывает _________тел. _______________ Диспетчер _________________
3. Сектор Ф., И., О. больного _______________________________
вызова скорой |
1 |
_________________ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Заболевание |
2 |
проживает _________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Роды |
3 |
11. Возраст _________ |
|
14. Результат выезда |
|
|
|
|
|
|
|
|
План перев. |
4 |
12. Пол |
|
больной обслужен |
1 |
|
|
|
М |
1 |
|
|
Экстр. перев. |
5 |
|
|
не найден на месте |
2 |
|
|
|
Ж |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
отказ от помощи |
3 |
|
|
|
13. Место вызова |
|
|
|
5. Выз. первич. |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
улица |
1 |
адрес не найден |
4 |
|
|
|
|
|
из-за плохого |
|
повторный |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
квартира |
2 |
нумерации домов |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6. Принят |
1 |
рабочее место |
3 |
бездорожия |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
отказан |
2 |
лечеб. учреж. |
4 |
вызов ложный |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
самоотказ |
3 |
общест. место |
5 |
смерть до прибытия |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
7. Вручен бриг. N |
|
школа |
6 |
пациент практически |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
8. На руки |
1 |
дошк. учреж. |
7 |
15. Задержка выезда |
|
|
|
|
|
|
|
|
по телеф. |
2 |
водоем |
8 |
транспорта |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
по радио |
3 |
___________________ |
|
врачей |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
9. Б-ой город |
1 |
___________________ |
|
фельдшера |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
сельский |
2 |
Ст. вр. см |
|
бриг. соотв. проф. |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
приезжий |
3 |
|
|
организ. неполадок |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________ |
|
16. Б-ной пьяный |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
10. Подлеж. ак. посещ. пол |
|
|
|
нет |
2 |
оборотная сторона ф. N 110/у
Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg
___________________________________________________ Температура ________________
___________________________________________________ Р __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________ |
18. Причина несчастного случая _________________________________________________
|
|
|
|
|
_____________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________ |
19. Осложнения 21. Оказанная помощь
клиническая смерть |
1 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шок |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кома |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечная астма |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отек легких |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эмболия |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
асфиксия |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аспирация |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
строе кровотечение |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коллапс |
10 |
|
|
|
22. Б-ой госпит |
1 |
|
в _________________ б-цу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анурия |
11 |
|
|
|
доставлен |
2 |
|
в травм. пункт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение сердечного ритма |
12 |
|
|
|
оставлен |
3 |
|
на месте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. Километраж выезда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
судороги |
13 |
|
|
|
24. Врач _________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Эффект. мер. при осложнении |
1 |
|
фельдшер __________________________________ |
|
|
|
|
водитель __________________________________ |
улучшение |
2 |
|
санитар ___________________________________ |
|
|
|
|
|
без эффекта |
3 |
|
|
|
|
|
|
Для типографии! |
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Станция скорой помощи
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции скорой медицинской помощи
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________
вписать
Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать
диагноз) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер ____________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу N ________
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач отделения ___________________________
фамилия разборчиво
оборотная сторона ф. N 114/у
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 115/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ДНЕВНИК работы станции скорой медицинской помощи за ______________________ 19 … г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 115/у
| Числа месяца | Число обращений | Отказано по необоснованности вызова | Выполнено вызовов | ||||||||
| всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||||
| по оказанию скорой помощи по поводу | по перевозке больных | по оказанию скорой помощи по поводу | по перевозке больных | ||||||||
| несчастных случаев | внезапных заболеваний | родов и патологий беременности | несчастных случаев | внезапных заболеваний | родов и патологий беременности | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
продолжение
| Количество безрезультатных вызовов | Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах | |||||||||
| всего | в том числе | Из них в сельских населенных пунктах | ||||||||
| по оказанию скорой помощи по поводу | по перевозке больных | всего | в том числе по оказанию скорой помощи по поводу | по перевозке больных | ||||||
| несчастных случаев | внезапных заболеваний | родов и патологий беременности | несчастных случаев | внезапных заболеваний | родов и патологий беременности | |||||
| 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
Оборот ф. N 115/у
| Количество выездов, выполненных от момента вызова | Число лиц, которым оказана помощь бригадами | Число больных, доставленных в лечебные учреждения | Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь на станции | |||||||||||||
| врачебными общепрофильными | фельдшерскими | специализированными | ||||||||||||||
| до 4-х минут | позже 15 минут | всего | в т.ч. по оказанию помощи детскому населению | всего | в т.ч. по перевозке больных | всего | в том числе | |||||||||
| 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 117/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи за 19 . . г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 117/у
| N п/п | Дата и время вызова | Откуда и кем сделан вызов | Фамилия, имя, отчество больного | Диагноз или причина вызова | Место нахождения больного |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 117/у
| Консультант или сопровождающий | Вид транспорта | Время вылета (выезда) | Налет часов | Оказанная помощь | Подпись выполнившего вызов | |
| фамилия, имя | должность, специальность | |||||
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 118/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
на санитарный полет
"..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.
Командиру ________________________________________________________
авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
Маршрут |
Пункт |
Фамилия, имя, отчество |
Цель полета |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание ___________________________________________________
М. П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
Оборотная сторона ф. N 118/у
СВЕДЕНИЯ
о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
N |
Пункты |
Время |
Пройдено |
Время |
Налет |
|||
прилета |
вылета |
|||||||
час. |
мин. |
час. |
мин. |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________
Заявка не выполнена по причинам __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
(пилота отдельно базирующегося
__________________________________________________________________
самолета, вертолета)
"..." __________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
1. Проконсультировано больных:
N |
Фамилия, |
Амб., |
Диагноз |
Диагноз |
Оказанная |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о выполнении задания
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в
______________ ______________ ______________ ______________
________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г.
Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
в сутки и расходы __________________________
____________________________________________
____________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
оборотная сторона ф. N 119/у
2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Сделано флюорографий ____________, рентгеноскопий _____________
рентгенографий ___________, других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________ __________________________________________________________________ 4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая работа (указать обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________
__________________________________________________________________
Консультант _______________________
М. П. подпись
Главный врач ______________________
подпись
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 120/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации плановых выездов (вылетов) за 19 г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 120/у
| N п/п | Дата | Место направления бригады (специалиста) | Для какой цели | Кто направляется (фамилия) | Дата фактического вылета (выезда) | Вид транспорта | Причина отмены вылета (выезда) | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 121/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема детей в дом ребенка за _________________ 19 … г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 121/у
| N п/п | Дата поступления | Фамилия, имя и отчество ребенка | Дата рождения (год, число, месяц) | Кем направлен | Причина направления | С какими документами направлен в дом ребенка | Фамилия, имя, отчество и адрес родных ребенка (отца, матери, других близких родственников) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 121/у
| Куда переведен, кто принял ребенка из дома ребенка | Дата перевода или выписки ребенка | Адрес учреждения и лица, принявшего ребенка | По каким документам выписан ребенок и расписка лица, принявшего ребенка | Кто выписал ребенка из дома ребенка | Подпись выписавшего | Отметки в случае смерти (указать дату и где умер: в больнице, на патронате, в доме ребенка) |
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 122/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема детей в ясли за _________________ 19 … г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц |
ф. N 122/у
| N п/п | Фамилия и имя ребенка | Фамилия, имя и отчество матери | Девочка _______ мальчик | Дата рождения ребенка | Дата поступления ребенка в ясли | Домашний адрес и телефон |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 122/у
| Место работы, должность | Дата выбытия ребенка | Причина выбытия | Примечание | |
| матери | отца | |||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 123/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ТАБЕЛЬ учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях за ________________ 19 г. |
||
| Группа ______________ |
| N п/п | Фамилия, имя ребенка | Код | Дни посещений | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Дни посещений | Пропущено дней | Причины непосещения (основание) | ||||||||||||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | всего | в том числе засчитываемых | |
и т.д. до конца страницы
оборотная сторона ф. N 123/у
| N п/п | Фамилия, имя ребенка | Код | Дни посещений | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Дни посещений | Пропущено дней | Причины непосещения (основание) | ||||||||||||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | всего | в том числе засчитываемых | |
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||||
| Должно было присутствовать детей по списочному составу | ||||||||||||||||||
| Фактически присутствовало детей | ||||||||||||||||||
| Из них на удлиненном пребывании — до 12-14 часов | ||||||||||||||||||
| Круглосуточно | ||||||||||||||||||
| Отсутствовало детей — всего | ||||||||||||||||||
| Из них: 1. По болезни | ||||||||||||||||||
| 2. По карантину | в яслях | |||||||||||||||||
| на дому | ||||||||||||||||||
| 3. По прочим причинам |
продолжение
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | Всего детей |
СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ
| Поступило вновь | Выбыло | ||||||
| Всего | из них в возрасте | Всего | из них в возрасте | ||||
| до 1 года | от 1 года до 3-х лет | 3 года и старше | до 1 года | от 1 года до 3-х лет | 3 года и старше | ||
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 124/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КАРТА для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) «…» __________________ 19 . . г. |
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________
Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.
| Назначения врача | Числа месяца | ||||||||||||||||
| Назначено | Часы кормления | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
| Отметки сестры о выполнении назначения | |||||||||||||||||
| наименование продуктов | Количество | ||||||||||||||||
| 1-ое кормление | |||||||||||||||||
| 2-ое кормление | |||||||||||||||||
| 3-е кормление | |||||||||||||||||
| 4-ое кормление | |||||||||||||||||
| 5-ое кормление | |||||||||||||||||
| 6-ое кормление | |||||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||||
| Температура | утро | ||||||||||||||||
| вечер | |||||||||||||||||
| Стул |
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 124/у
| Назначения врача | Числа месяца | |||||||||||||||||
| Назначено | Часы кормления | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |
| Отметки сестры о выполнении назначения | ||||||||||||||||||
| Наименование продуктов | Количество | |||||||||||||||||
| 1-ое кормление | ||||||||||||||||||
| 2-ое кормление | ||||||||||||||||||
| 3-е кормление | ||||||||||||||||||
| 4-ое кормление | ||||||||||||||||||
| 5-ое кормление | ||||||||||||||||||
| 6-ое кормление | ||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||
| Температура | утро | |||||||||||||||||
| вечер | ||||||||||||||||||
| Стул |
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Подпись сестры _________________________
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 125/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ изолятора, изоляционной комнаты за ______________________ 19… г. |
||
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
| N п/п | Фамилия, имя ребенка | Из какой группы | Возраст | Когда принят | Длительность пребывания (в течение дня) | Диагноз | Когда и куда выбыл | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 126/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
КОРЕШОК СПРАВКИ N ______
подтверждающей наличие заболевания, дающего
право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких
и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.
от "..." _______________ 19 . . г.
Дана гр. ____________________________________ в том, что он (она)
(фамилия, имя, отчество)
страдает _______________________________________ медицинская карта
(диагноз заболевания)
амбулаторного больного N ...., и в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х
подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и
малосемейных граждан СССР.
Главный врач (заместитель) ______________________
(фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Справку получил "..." _____________________ 19 . . г.
______________________
(подпись больного)
Штамп учреждения УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 05.11.1980 г. N 1149
СПРАВКА
Дана _________________________________________________________
(специальность, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) прошел (ла) обучение методам определения
группы и резус-принадлежности крови и инструктаж о порядке
внесения отметок в паспорта граждан СССР и другие документы,
удостоверяющие личность.
Подпись лица, ответственного
за обучение и инструктаж ________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 126/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
СПРАВКА N ______
от "..." _______________ 19 . . г.
Дана гр. ______________________________________________ в том, что
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2
сентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от
взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан
СССР.
Главный врач (зам.) _____________________________
(фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 127/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ СПРАВКА регистрации группы крови и резус-принадлежности |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
ф. N 127/у
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Точный адрес местожительства | Дата внесения отметки в документ, название и N документа | Группа крови | Резус-принадлежность | Из каких документов взяты данные о группе и резус-принадлежности | Подпись лица, сделавшего отметку в документе, удостоверяющем личность |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 128/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета работы кабинета инфекционных заболеваний |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц |
ф. N 128/у
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Первичный или повторный | Причина обращения (указать первичный диагноз, по контакту, реконвалесцент, на дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования и другие) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
разворот ф. N 128/у
| Заключение по данным клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования | Заключение и назначения врача кабинета инфекционных заболеваний |
| 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 170/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза трупа)
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N __________ в помещении _______________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____ ___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
При экспертизе присутствовали ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Указания по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы.
"Заключение эксперта" должно включать все перечисленные
разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или
травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и
т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами
("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное
отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без
особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.
Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта" должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 171/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского исследования трупа <*>
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N _________ в помещении ________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское исследование трупа ______________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
При исследовании присутствовали ______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского исследования трупа"
составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,
прокуратуры, определения суда.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 171/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
исследования трупа"
По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать
все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа
(болезненные или травматические изменения, нормальное состояние
органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного
описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное
огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма",
"без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.
Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не менее чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа" составляется на месте, в процессе производства исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования трупа", после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 172/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза свидетельствуемого)
N _________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность __________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __ ______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
При экспертизе присутствовали ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 172/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом (ами).
"Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 173/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского освидетельствования <*>
N ___________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. N _______________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
При освидетельствовании присутствовали _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского освидетельствования"
составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,
прокуратуры, определения суда.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 173/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
освидетельствования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы.
"Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта" составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом (ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается судебно-медицинским экспертом (ами).
"Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 174/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза вещественных доказательств)
N _________
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________
отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________
_____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения __________________________________________________
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведена экспертиза ___________________________________________
перечень вещественных доказательств
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по делу __________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __ ______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
Экспертиза начата ____________________________
Экспертиза окончена __________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической)
экспертизы вещественных доказательств".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 174/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 175/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования <*>
N _______
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________
отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской
экспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения _______________________________________СССР (АССР)
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
перечень объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по поводу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исследование начато __________________________
Исследование закончено _______________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического) исследования" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Акт судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования" составляется при отсутствии постановления органов
внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
оборотная сторона ф. N 175/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
(судебно-химического) исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
"Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 176/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-гистологического исследования
N _______
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _____________ 19 . . г. N ____ в судебно-гистологическом
отделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы
_______________обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения
_______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения
__________________________________________________________________
должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
перечень направленных объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")
N _____________
Дата поступления объектов в отделение ________________________ _____________________________ _______________________________
дата начала исследования дата окончания исследования
Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.
оборотная сторона ф. N 176/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-гистологического
исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания
оформления документа, скрепляется печатью и направляется по
назначению не позднее, чем через три дня после окончания
исследования.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 177/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-химического исследования <*>
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории
Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
наименование объектов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью определения этилового спирта.
Дата наступления смерти ______________________________________
>> вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________
>> поступления объектов в отделение ________________________
>> начала исследования _____________________________________
>> окончания исследования __________________________________
Обстоятельства дела __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Описание объектов ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
<*> - Составляется в двух экземплярах при производстве
исследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его
аналоги) газохроматографическим методом.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 177/у
Методика химического исследования. Условия хроматографического разделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка _______________________ + ____________% едкого натра + _________ % __________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход газа-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток детектора - ___________ ма.
Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики: метилнитрита _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2 мл 4% раствора _________ спирта (внутренний стандарт) смешивали с 2 мл ________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм, высота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось исследование __________. При этом высота пика этилнитрита была равной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по вышеописанной методике строились калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60% растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи - 1,05.
При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ___
___ мм; высота пиков ________________ мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При судебно-химическом исследовании __________________________
от трупа _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
обнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
не обнаружены:____________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
2. Калибровочный график на 1 листе.
Эксперт-химик ______________________
подпись
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 178/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
в судебно-медицинскую лабораторию
Направляется для ___________________________ исследования материал
от _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),
__________________________________________________________________
год рождения, пол
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Заключение эксперта (акт) N ____Дата и часы взятия материала _____
Фиксирующая жидкость _____________________________________________
(если производилось консервирование)
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
оборотная сторона ф. N 178/у
Краткие обстоятельства дела ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
_______________________________
фамилия, имя, отчество эксперта
__________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 179/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-химическое исследование
Направляется материал из трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
__________________ в ________ банках, _________________ флаконах.
год рождения, пол
Наименование органа Вес
I. Банка N 1 содержит ___________________________________________
Банка N 2 >> ___________________________________________
Банка N 3 >> ___________________________________________
Банка N 4 >> ___________________________________________
Банка N 5 >> ___________________________________________
Флакон N 1 >> ___________________________________________
Флакон N 2 >> ___________________________________________
______________________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования____
________ мл.
оборотная сторона ф. N 179/у
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата смерти _________ 19.. г. Дата вскрытия трупа _________19..г.
"Заключение эксперта" ("Акт") N ___________
Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." _________ 19.. г. _________________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)
Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать:
образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места,
глубины погребения и характер почвы.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 180/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
___________________ Дата смерти _______________________________
год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты
Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________
Заключение (акт) N __________
Краткие обстоятельства дела __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Цель исследования: подтверждение диагноза |
1 |
, установление |
диагноза |
2 |
, определение характера и прижизненности повреждений |
3 |
, др. ______________________ |
4 |
Фиксирующая жидкость _________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей,
кусочки которых направлены на исследование _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 180/у
Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины, электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или
иных органов зависит от цели исследования.
Перечень кусочков, направленных на исследование
Органы (какие отделы) ¦Количество¦Особые отметки (форма |
кора ¦ ¦ |
Материал опечатан печатью с оттиском _________________________
"..." _______________ 19 . . г. _________________________________
фамилия, и., о. эксперта (подпись)
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 181/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации трупов в судебно-медицинском морге |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).
В графе 15 при личном получении «Заключения эксперта» (Акта») должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 181/у
| N N п/п | Фамилия, имя, отчество умершего | Пол | Дата рождения | Место постоянного жительства и N паспорта умершего | Труп доставлен в морг | |
| дата | время | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Откуда труп поступил в морг (из дома, с улицы и пр.) | Кем и когда вынесено постановление о производстве экспертизы | Кем и когда произведена экспертиза трупа |
| 8 | 9 | 10 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 181/у
| Причина смерти (краткий диагноз, в соответствии с врачебным свидетельством о смерти) | Какие объекты (внутренние органы и кусочки, мазки, кровь и т.п.) и куда направлены на дополнительное исследование | Дата | |
| получения результатов анализов из лаборатории | получения «Заключения эксперта» («Акта») | ||
| 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Когда и кому направлено или передано «Заключение эксперта» («Акт»). Расписка в получении | Дата выдачи или погребения трупа и N свидетельства о смерти | Кому выдан труп (фамилия, имя, отчество, серия и N паспорта, место постоянного жительства) и место захоронения |
| 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 182/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете) |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).
В графе 10 указывается характер экспертизы, например, «квалификация тяжести телесных повреждений»; «определение возраста»; «экспертиза половых состояний» и т.д.
В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 182/у
| N N п/п | Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого | Пол | Дата рождения | Профессия | Адрес | Кем направлен на экспертизу |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 182/у
| Дата проведения экспертизы | Время происшествия | Вид экспертизы | Результаты экспертизы | Номер «Заключения экспера» («Акта») | Фамилия судебно-медицинского эксперта | Фамилия, должность, N служебного удостоверения лица, получившего «Заключение эксперта» («Акт»), его подпись, дата (или N и дата почтовой квитанции) |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 183/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Заполняется специально выделенным лицом.
В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 183/у
| N N п/п | Дата поступления | Номер и дата основного сопроводительного документа | Наименование учреждения, направившего дело | Наименование дела с указанием фамилий, инициалов и возраста потерпевших и обвиняемых | Краткое содержание дела |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Количество томов и листов дела | Докладчик по делу | ||
| Фамилия судебно-медицинского эксперта | дата вручения дела | дата возвращения всех материалов | |
| 7 | 8 | 9 | 10 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 183/у
| Дата производства экспертизы | Состав комиссии | Краткое изложение результатов экспертизы | Номер «Заключения экспера» («Акта») | Дата, фамилия, имя, отчество и подпись лица | |
| получившего «Заключение эксперта» («Акт»), сопроводительный документ к нему и материалы дела (или номер и дата почтовой квитанции) | которому сданы документы, поступившие с материалами дела и дубликаты «Заключения эксперта» («Акта») | ||||
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 184/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 184/у
| N N п/п | Дата поступления вещественных доказательств и документов | Номер и дата основного сопроводительного документа | Количество листов поступивших документов | Наименование учреждения, направившего вещественные доказательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Фамилия, имя, отчество потерпевших и обвиняемых | Перечень (характер) вещественных доказательств и образцов, представленных для сравнения | Краткие обстоятельства дела |
| 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 184/у
| Цель экспертизы | Фамилия и подпись эксперта, которому поручено проведение экспертизы | Дата производства экспертизы | Краткое изложение результатов экспертизы | |
| начала | окончания | |||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Номер «Заключения эксперта («Акта») | Дата, фамилия, и., о., подпись лица | |
| получившего «Заключение эксперта» («Акт») и вещественные доказательства (или номер и дата почтовой квитанции) | которому сданы остающиеся вещественные доказательства и документы | |
| 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 185/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 185/у
| N N п/п | Фамилия эксперта, направившего мазок, тампон и пр. | N и дата направления | Дата поступления | В каком виде поступил мазок, тампон и пр. | Даты исследования | |
| начала | окончания | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Принадлежность мазков, тампонов и пр. | Возраст | Результаты исследования | Фамилия эксперта, производившего исследование | Примечание |
| фамилия, имя, отчество | ||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 186/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Отделение _________________________________ | ||
| ЖУРНАЛ регистрации исследований трупной крови в лаборатории |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.
В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.
В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)
Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 186/у
| N N п/п | Фамилия, имя, отчество, возраст лица, из трупа которого взята кровь | Фамилия эксперта, направившего кровь | N «Заключения эксперта («Акта») | Даты | ||
| смерти | поступления крови в отделение | исследования крови | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Упаковка, количество крови, состояние, в котором она поступила | Исследование изосерологических | ||||||
| АВО | |||||||
| тест-эритроциты | изосыворотки | иммунные сыворотки | |||||
| А | В | бета | альфа | анти-А | анти-В | анти-Н | |
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 186/у
| систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр. | ||||||||||||||
| Льюис | Другие системы | |||||||||||||
| лектин | а анти-Lе | в анти-Lе | а анти-Lе | в анти-Lе | ||||||||||
| анти-Н | с полными антителами | с неполными антителами | ||||||||||||
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | |||||||||
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Результат определения групп по исследованным системам | Подпись эксперта, проводившего исследование | Примечание |
| 22 | 23 | 24 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 187/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
судебно-медицинской экспертизы трупа
1. ____________________________________ |
Порядковый |
Код |
должность, фамилия, и., о. эксперта |
2
2. ___________________ 3. ___________________ ___________________
дата вскрытия час вскрытия
5
4. ___________________ 5. ___________________ ___________________
заключение (акт) N дата составления
выводов
6.Участие судебно-медицинского эксперта в
осмотре трупа на месте происшествия:
да |
1 |
нет |
2 |
(подчеркнуть) |
6 |
7. Труп направлен ___________________________ 7
указать, кем ___________________
8. Основание для производства экспертизы:
постановление |
1 |
,направление |
8 |
следственных органов |
2 |
,направление |
лечебного учреждения |
3 |
, прочие |
4 |
________________ |
9. __________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
10. Пол: |
М |
1 |
, Ж |
2 |
, не установлен |
3 |
10 |
(подчеркнуть) 11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года 11
- месяцев, до 1 месяца - дней) __________________
12
12. Профессия _______________________________ __________________
13
13. _________________________________________ __________________
дата смерти/час смерти
14. Место смерти: |
1 |
, место |
|
|
|
|
|
|
|
|
работы |
2 |
, лечебное |
3 , |
|
|
|
|
|
|
|
улица |
4 |
, общественное место |
5 , |
|
|
|
|
|
|
|
прочее |
6 |
(подчеркнуть) |
|
14 |
15. Краткое изложение обстоятельств дела и
документальных данных ____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
16. Дополнительные исследования ______________ 16
какие
______________________________________________ _________________
17. Алкоголь: установлен |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не установлен |
2 |
(подчеркнуть) |
|
14 |
в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 ___________________ 18. Причина смерти ___________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
19. Категория смерти: |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не насильственная |
2 |
(подчеркнуть) |
|
19 |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 187/у
20. При насильственной |
1 |
, |
|
|
|
|
|
|
самоубийство |
2 |
, несчастный случай вне |
|
|
|
|
|
|
связи с производством |
3 |
, несчастный |
|
|
|
|
|
|
случай на производстве |
4 |
, род смерти |
|
|
|
|
|
|
не установлен |
5 |
(подчеркнуть) |
20 |
|
|
|
|
21 |
21. Вид смерти _______________________________ ___________________
22. При смерти в больнице ____________________
наименование больницы,
______________________________________________
отделения, N медицинской карты стац. больного,
______________________________________________ 22
срок пребывания (дней/часов) ___________________
23. При скоропостижной смерти: обращение в
поликлинику незадолго до смерти
(да |
1 |
нет |
2 |
) , выдача листка |
нетрудоспособности (да |
3 |
, нет |
4 |
) , |
23
N амбулаторной карты _________ ___________________
24. Судебно-медицинский диагноз ______________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ 24
______________________________________________ ___________________
25
25. Клинический (поликлинический) диагноз: а
а) основное заболевание __________________ б
б) осложнение ____________________________ в
в) сопутствующее заболевание _____________ ___________________ 26. Сличение судебно - медицинского и
клинического (поликлинического) диагнозов:
совпали |
1 |
, частично совпали |
2 |
) , не |
Не диагносцировано:
а) основное заболевание __________________ 26
__________________ а
какое
______________________________________________
б) сопутствующее заболевание _____________ б
какое
______________________________________________ ___________________
27. Причины расхождения диагнозов ___________
_____________________________________________
_____________________________________________ 27
_____________________________________________ ___________________
28. Дефекты оказания медицинской помощи _____
_____________________________________________
_____________________________________________ 28
_____________________________________________ ___________________
29. Дефекты медицинской документации ________
_____________________________________________
_____________________________________________ 29
_____________________________________________ ___________________
30. Разбор случая на клинико(поликлинико) -
анатомической конференции:
да |
1 |
нет |
2 |
(подчеркнуть) |
30 |
___________________ ___________________
дата составления подпись эксперта
Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для научно-практической разработки материалов бюро.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 188/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
(экспертиза по материалам дела)
"..." ________ N __________
19 . . г. на основании ___________________________________________
(наименование постановления, определения)
__________________________________________________________________
от ".." _____________ 19.. г. N _________, в помещении ___________
__________________________________________________________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _
__________________________________________________________________
фамилия, и., о;
__________________________________________________________________
занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
членов____________________________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и докладчика по делу _____________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность,
__________________________________________________________________
специальность, стаж, категория, ученая степень и звание
произвела экспертизу по материалам дела N ________________________
наименование дела
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____ _______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.
Эксперты _____________________________________________________
подписи
_____________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.
<*> - "Заключение" составляется при наличии постановления
органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В
соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться
"Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 188/у
Указания по составлению "Заключения"
По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.
Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок.
Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".
Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: "Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ... "(следует текст ответов).
"Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. "Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 189/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, рентгенологическое исследование
к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________
Направляется в ___________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
к врачу __________________________________________________________
по какой специальности
гр-н (ка) ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
для ______________________________________________________________
цель исследования
Диагноз __________________________________________________________
Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский эксперт ______________________________(______)
фамилия, имя, отчество, подпись
"..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 192/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____
1. ____________________________________________________, "..." лет
фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________
3. _______________________________________________________________
перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 190/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации материалов и документов в гистологическом отделении |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего — судебно-медицинского эксперта — гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 190/у
| N N п/п | Дата поступления | Номер и дата основного сопроводительного документа | Кем направлен материал | Фамилия, имя, отчество умершего | Пол |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Дата | Номер «Заключения эксперта» («Акта») | Перечень кусочков, их количество | |
| рождения | смерти | ||
| 7 | 8 | 9 | 10 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 190/у
| Макроскопический (патологоанатомический) диагноз | Фамилии врача и лаборанта, производивших исследование | Дата исследования | Количество изготовленных препаратов, их окраска, способ изготовления | Результат исследования (микроскопический диагноз, заключение) | |
| начала | окончания | ||||
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Номер акта исследования | Дата и подпись лица, получившего акт исследования (или номер и дата почтовой квитанции) | Данные об израсходовании или остатке кусочков органов, тканей | ||
| оставлены в отделении | отосланы вместе с актом | уничтожены (когда) | ||
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 191/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
Указания по заполнению журнала
Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара (ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 191/у
| N N п/п | Дата поступления трупа | Фамилия, имя, отчество умершего | Кем доставлен труп | Перечень и краткое описание носильных вещей, вещественных доказательств и других предметов, доставленных с трупом | Перечень и краткое описание документов и ценностей, доставленных с трупом |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 191/у
| Фамилия, имя, отчество, подпись лица: | Основание для выдачи вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств, доставленных с трупом | |
| доставившего труп, вещи, документы, ценности | принявшего труп, вещи, документы, ценности | |
| 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Перечень выданных вещей, документов, ценностей, вещественных доказательств; сведения о получателе: фамилия, имя, отчество, наименование и N личного документа, постоянное местожительство; подпись получателя, дата | Сведения о судьбе носильных вещей, вещественных доказательств, документов, ценностей и других предметов, не взятых из морга |
| 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ N
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
Нужное отметить (вписать) |
|
Общий анализ <*> |
|
Ретикулоциты |
|
|
|
|
|
|
Hb |
|
Диаметр эритроцитов |
|
|
|
|
|
|
Диаметр эритроцитов |
|
Осмотическая |
|
|
|
|
резистентность |
|
Эритроциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
Гистиоциты |
|
|
|
|
|
|
Дифференциальный |
|
___________________ |
|
|
|
|
|
|
Время кровотечения |
|
___________________ |
|
|
|
|
|
|
Время свертывания |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
Общий анализ <*> |
|
Осадок |
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
Уропепсин |
|
|
|
|
|
|
Ацетон |
|
Паропротеины |
|
|
|
|
резистентность |
|
По Зимницкому |
|
___________________ |
|
|
|
|
|
|
альфа-амилаза |
|
Количество форменных |
|
|
|
|
|
|
Желчные пигменты |
|
Амбурже |
|
|
|
|
|
|
Уробилин |
|
Нечипоренко |
|
|
|
|
|
|
Хлориды |
|
Активные лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 201/у
КАЛА:
Общий анализ <*> |
|
Патогенные простейшие |
|
|
|
|
|
|
Скрытая кровь |
|
_____________________ |
|
|
|
|
|
|
Стеркобилин |
|
Паропротеины |
|
|
|
|
|
|
Яйца глистов |
|
__________________ |
|
Общий анализ <*> |
|
Клетки с гемосидерином |
|
|
|
|
|
|
Микобактерии |
|
_____________________ |
|
|
|
|
|
|
Эластичные волокна |
|
_____________________ |
|
|
|
|
|
|
Элементы |
|
_____________________ |
|
|
|
|
|
|
Дуоденального |
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочного |
|
|
|
|
|
|
|
|
Спинномозговой |
|
|
|
|
|
|
|
|
Плевральной |
|
|
|
|
|
|
|
|
Асцитической |
|
|
|
|
|
|
|
|
Синовиальной |
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
|
|
|
|
|
__________________ |
|
__________________ |
|
Подпись врача ___________________
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 202/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Нужное отметить (вписать) |
|
Диагноз __________________________________________________________
Общий белок |
|
Фосфор неорганический |
|
|
|
|
|
|
Белковые фракции |
|
Железо |
|
|
|
|
Аминотрансферазы: |
|
Фибриноген |
|
АлАТ |
|
|
|
|
|
|
Остаточный азот |
|
АсАТ |
|
|
|
|
|
|
Мочевина |
|
Альдолаза монофосфат |
|
|
|
|
|
|
Креатинин |
|
Альдолаза дифосфат |
|
|
|
|
|
|
Мочевая кислота |
|
Лактат дегидрогеназа (ЛДГ): |
|
|
|
|
|
|
Билирубин |
|
общая |
|
|
|
|
|
|
Липиды общие |
|
Изоферменты ЛДГ |
|
|
|
|
|
|
Холестерин общий |
|
Фосфатаза щелочная |
|
|
|
|
|
|
Эфиры холестерина |
|
Фосфатаза кислая |
|
|
|
|
|
|
Триглицериды |
|
Холинэстераза сывороточная |
|
|
|
|
|
|
Фосфолипиды общие |
|
Креатинфосфокиназа |
|
|
|
|
|
|
Хлор |
|
альфа-амилаза |
|
|
|
|
|
|
Калий |
|
______________________ |
|
|
|
|
|
|
Натрий |
|
______________________ |
|
|
|
|
|
|
Индикан |
|
______________________ |
|
|
|
|
|
|
Кальций |
|
Глюкоза натощак |
|
|
|
|
|
|
Гликемический профиль |
|
___________________ |
|
|
|
|
|
|
Нагрузка глюкозой |
|
_______________________ |
|
|
|
|
|
|
Двойная нагрузка глюкозой |
|
_______________ |
|
|
|
|
|
|
Сиаловые кислоты |
|
________________________ |
|
|
|
|
|
|
Серомукоид |
|
______________________________ |
|
|
|
|
|
|
Гексозы |
|
_________________________________ |
|
Пробы:
-----¬
тимоловая L-----
-----¬
сулемовая L-----
-----¬
Квика L-----
-----¬
бромсульфалеиновая L-----
-----¬
формоловая L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
Подпись врача _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 203/у
Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N
для исследования крови на пробу Кумбса
"..." _______________ 19 . . г.
В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
________________________________________________________________ И
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
Возраст_________________________________________________________ Я
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________ О
Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т
Диагноз ________________________________________________________ Р
________________________________________________________________ Е
________________________________________________________________ З
Группа крови исследуемого ______________________________________ А
__________________________________________________________________
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
Р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
Р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________ И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание) ___________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
на резус-принадлежность и резус-антитела
"..." ___________________ 19 . . г.
Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
О Палата _____________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта N _______________
р Резус-принадлежность __________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
А Титр ____________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 207/у
Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
__________________________________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Исследовать (указать консервант) _________________________________
(нужное вписать)
__________________________________________________________________
Подпись врача _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 204/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 208/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись: _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
<*> - Единицы СИ.
<**> - Единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 210/у
Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________ Лейкоциты ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________ Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________
Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________
"..."___________________ 19 .. г.
дата выдачи анализа
Подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 211/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
Номер порции |
Часы |
Относительная плотность |
Количество мочи в л. |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
Дневной диурез _____________ л Ночной диурез _____________ л Общий диурез _____________ л "..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 212/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
Результат |
||
|
|
единицы СИ |
единицы, подлежащие замене |
Относительная плотность |
|
|
Глюкоза |
ммоль/л |
г% |
Реакция на кетоновые тела |
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Часы сбора |
Количество |
Относительная |
Глюкоза |
Реакция на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
<*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 214/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
Активность альфа-амилазы
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Единицы СИ мкг/(с-л) |
Единицы, подлежащие |
|
Результат |
|
|
Норма |
|
|
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 215/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
определение количества форменных элементов мочи
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
По методу ________________________________________________________
(указать метод)
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Результаты |
Норма |
|
Лейкоциты |
|
|
Эритроциты |
|
|
Цилиндры |
|
|
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 217/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 216/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
"..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 216/у
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Отделяемое из: |
||||
шейки |
мочеиспускательного |
влагалища |
прямой |
|
эпителий |
|
|
|
|
лейкоциты |
|
|
|
|
эритроциты |
|
|
|
|
микрофлора |
|
|
|
|
трихомонады |
|
|
|
|
гонококки |
|
|
|
|
клетки с |
|
|
|
|
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 219/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 219/у
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с исчерченностью _____________________________________________ без исчерченности ______________________________________________ Соединительная ткань _____________________________________________ Жир нейтральный __________________________________________________ Жирные кислоты ___________________________________________________ Мыла _____________________________________________________________ Растительная клетчатка переваримая _______________________________ __________________________________________________________________ Крахмал __________________________________________________________ Иодофильная флора ________________________________________________ Кристаллы ________________________________________________________ Слизь ____________________________________________________________ Эпителий _________________________________________________________ Лейкоциты ________________________________________________________ Эритроциты _______________________________________________________ Простейшие _______________________________________________________ Яйца глистов _____________________________________________________ Дрожжевые грибки _________________________________________________ "..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
фракционное исследование
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
N |
Количество |
Титрационные |
с |
ж |
к |
п |
|
|
|||
общая |
свободная |
связанная |
кислотный |
||||||||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _______________
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________Возраст _________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Зонд _____________________________________________________________
Содержание желудка ___________________ мл. своб. HCl ___________,
общая кислотность ________________________________________________
Зонд входит в дуоденум через ______ мин.
Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального
отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения__ мин.,__ мл, цвет светло-,
темно-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________
Микроспория ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (________)
длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется
равномерно, толчками,
цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый.
Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс ____
Рефлекса нет.
Микроскопия ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __мин., __мл, цвет темно-, светло-желтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ___________________________________
Микроскопия ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты __________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент ______________
А, В, С, рост флоры __________________
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120
мин.
Заключение _______________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись ___________________
дата выдачи анализа
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 223/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Ксантохромия _____________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Цитоз ____________________________________________________________
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Белок ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара _______________________________________________
Реакция Ланге_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. 223/у
ЛИКВОРОГРАММА
Лимфоциты ________________________________________________________
Эозинофилы _______________________________________________________
Нейтрофилы _______________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Измененные клетки ________________________________________________
Полибласты _______________________________________________________
Плазмоциты _______________________________________________________
Клетки арахноидэндотелия__________________________________________
Клетки эпендимы __________________________________________________
Зернистые шары ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________
формат А3
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 224/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Результат |
Норма |
||||
Единицы СИ |
Единицы, |
||||
Гемоглобин |
|
130,0-160,0 |
г/л |
13,0-16,0 |
г % |
Эритроциты |
|
4,0-5,0 |
10 в |
4,0-5,0 |
млн. в |
Цветовой |
|
0,85-1,05 |
|
0,85-1,05 |
|
Среднее |
|
30-35 |
пг |
30-35 |
пг |
Ретикулоциты |
|
2-10 |
%· |
2-10 |
%· |
Тромбоциты |
|
180,0-320,0 |
10 в |
180,0 - 320,0 |
тыс. в |
Лейкоциты |
|
4,0-9,0 |
10 в |
4,0-9,0 |
тыс. в |
Н |
Миелоциты |
|
|
% 10 в |
|
% в 1 куб. |
Метамиелоциты |
|
|
% 10 в |
|
% в 1 куб. |
|
Палочкоядерные |
|
1-6 |
% 10 в |
1-6 |
% в 1 куб. |
|
Сегментоядерные |
|
47-72 |
% 10 в |
47-72 |
% в 1 куб. |
|
Эозинофилы |
|
0,5-5 |
% 10 в |
0,5-5 |
% в 1 куб. |
|
Базофилы |
|
0-1 |
% 10 в |
0-1 |
% в 1 куб. |
|
Лимфоциты |
|
19-37 |
% 10 в |
19-37 |
% в 1 куб. |
|
Моноциты |
3-11 |
% 10 в |
3-11 |
% в 1 куб. |
||
Плазматические клетки |
|
|
% 10 в |
|
% в 1 куб. |
|
Скорость (реа- М кция) |
|
2-10 |
мм/час |
2-10 |
мм/час |
Морфология эритроцитов
Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________
Пойкилоцитоз _____________________________________________________
Эритроциты с базофильной зернистостью ____________________________
Полихроматофилия _________________________________________________
Тельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________
Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________
__________________________ Мегалобласты __________________________
Морфология лейкоцитов
Гиперсегментация ядер ____________________________________________
Токсогенная зернистость __________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 225/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
скорость (реакция) оседания эритроцитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
|
|
Результат |
|
|
Гемоглобин |
Единицы СИ |
|
г/л |
Эритроциты |
Единицы СИ |
|
х10 в ст. 12/л |
Лейкоциты |
Единицы СИ |
|
х10 в ст. 9/л |
Скорость |
Единицы СИ |
|
мм/час |
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 226/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
определение диаметра эритроцитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________ Возраст ____________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Диаметр эритроцитов в микрометрах (мкм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество эритроцитов с данным диаметром в % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.
оборотная сторона ф. N 226/у
Эритроцитометрическая криваяКоличество ¦
эритроцитов ¦
в % 100¦
90¦
80¦ /
70¦ /
60¦ /
50¦ /
40¦ /
30¦ /
20¦ /
10¦ / Диаметр
L------------------------------ эритроцитов
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 в мкм"____" ___________________ 19 __ г.
дата выдачи анализа Подпись _______________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 227/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Пункцией _______________________________ получено ________________
Количество миелокариоцитов ________ норма: 50,0-150,0 тыс. в 1 мкл
(50,0-150,0х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Количество мегакариоцитов _________ норма: 23,0-103,0 в 1 мкл
(0,023-0,103х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Клеточные элементы |
Содержание в % |
||
норма |
результат |
||
Недифференцированные |
0,7-1,3 |
|
|
Миелобласты |
0,1-0,3 |
|
|
Промиелоциты |
0,9-1,6 |
|
|
Н ф |
Миелоциты |
8,9-13,9 |
|
Метамиелоциты |
11,2-14,6 |
|
|
Палочкоядерные |
12,0-18,0 |
|
|
Сегментоядерные |
17,9-26,1 |
|
|
Э ф |
Миелоциты |
0,5-0,9 |
|
Метамиелоциты |
0,1-0,3 |
|
|
Палочкоядерные |
0-0,2 |
|
|
Сегментоядерные |
0,4-1,6 |
|
|
ф |
Миелоциты |
|
|
Метамиелоциты |
|
|
|
Палочкоядерные |
|
|
|
Сегментоядерные |
0-0,6 |
|
|
Лимфобласты |
|
|
|
Пролимфоциты |
|
|
|
Лимфоциты |
9,4-14,4 |
|
|
Монобласты |
|
|
|
Промоноциты |
|
|
|
Моноциты |
0,5-1,9 |
|
|
Лейко-эритробластическое |
3:1-4:1 |
|
|
Индекс созревания нейтрофилов |
0,62-0,78 |
|
|
Индекс созревания |
0,73-0,85 |
|
|
Проэритробласты |
0,8-1,4 |
|
|
Эритробласты базофильные |
1,7-4,3 |
|
|
Эритробласты полихроматофильные |
9,0-15,0 |
|
|
Эритробласты оксифильные |
0,3-0,7 |
|
|
Нормобласты полихроматофильные |
1,6-4,4 |
|
|
Нормобласты оксифильные |
0,3-0,5 |
|
|
Промегалобласты |
|
|
|
Мегалобласты базофильные |
|
|
|
Мегалобласты полихроматофильные |
|
|
|
Мегалобласты оксифильные |
|
|
|
Мегакариобласты |
|
|
|
Промегакариоциты |
|
|
|
Мегакариоциты |
0-0,2 |
|
|
Ретикулярные клетки |
0-0,5 |
|
|
Плазмобласты |
|
|
|
Проплазмоциты |
|
|
|
Плазматические клетки |
0,1-0,9 |
|
|
Митоз клеток гранулопоэза |
0,2-0,4 |
|
|
Митоз клеток эритропоэза |
0,2-1,0 |
|
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись ______________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 228/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________
Учреждение ______________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ___________________________________________ медицинская карта N _______
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффициент пересчета в единицы СИ | ||||
| результат | норма <*> | результат | норма <*> | ||||
| Общий белок | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Альбумин 69000 | мкмоль/л | г/100 мл | 144,93 | ||||
| Альбумин | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Глобулины | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| альфа1 | % | % | |||||
| альфа2 | % | % | |||||
| бета | % | % | |||||
| гамма | % | % | |||||
| Фибриноген | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Остаточный азот 14,0067 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,7140 | ||||
| Мочевина 60,06 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,1665 | ||||
| Индикан 295,30 | мкмоль/л мг/л | мг/100 мл мг/100 мл | 33,863 10,000 | ||||
| Креатинин 113,12 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0880 | ||||
| Мочевая кислота 168,11 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0590 | ||||
| Липиды общие | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Холестерин общий 386,64 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Эфиры холестерина | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Триглицериды 875 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0110 | ||||
| Фосфолипиды общие ср. 774 | ммоль/л | г/л | 1,2920 | ||||
| бета-липопротеиды | % | % | 1,0000 | ||||
| Билирубин общий 584,65 | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин связанный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин свободный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Калий 39,102 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,2557 | ||||
| Натрий 22,989 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,4350 | ||||
| Кальций 40,08 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,2495 | ||||
| Магний 24,312 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,4113 | ||||
| Железо 55,847 | мкмоль/л | мкг/100 мл | 0,1790 |
<*> — Норма вносится в соответствии с используемым методом.
оборотная сторона ф. N 228/у
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффициент пересчета в единицы СИ | ||||
| результат | норма <*> | результат | норма <*> | ||||
| Хлор 35,453 | ммоль/л | мэкв/л __________ мг/100 мл | 1,0000 0,2820 | ||||
| Фосфор неорганический 30,973 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,3230 | ||||
| Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час х мл) | 278,00 | ||||
| Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час х мл) | 278,00 | ||||
| альфа-амилаза | мкг/ (с · л) | мг/(час х мл) | 278,00 | ||||
| Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Креатинфосфокиназа (КФК) | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Изоферменты ЛДГ: | % | % | |||||
| ЛДГ1 | % | % | |||||
| ЛДГ2 | % | % | |||||
| ЛДГ3 | % | % | |||||
| ЛДГ4 | % | % | |||||
| ЛДГ5 | % | % | |||||
| Фосфатаза кислая (ФК) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Фосфатаза щелочная (ФЩ) | нмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.) | мкмоль/ (с · л) | мкмоль _________ (час. · мл) | 0,2780 | ||||
| Глюкоза 180,16 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0555 | ||||
| Сиаловые кислоты 309,28 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0320 | ||||
| Серомукоид | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Гексозы | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Тимоловая проба | экстинкация | ||||||
| Сулемовая проба | мл | ||||||
| Бромсульфалеиновая проба | % | % |
<*> — Норма вносится в соответствии с используемым методом.
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии бланка «Биохимический анализ крови» могут включать в него меньшее число показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от 15 апреля 1978 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 229/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ N _____ белковые фракции сывортки крови (метод электрофореза) «…»_________________________ дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. _________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Общее количество белка _____________________ г/л ________ г/100 мл
| Альбумины | Глобулины | ||||||
| альфа1 | альфа2 | бета | гамма | ||||
| Относительное содержание в % | результат | ||||||
| норма | |||||||
| Абсолютное содержание | Единицы СИ (г/л) | результат | |||||
| норма | |||||||
| Единицы, подлежащие замене (г/100 мл) | результат | ||||||
| норма |
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 230/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ N _____ липопротеиды сыворотки крови ____________________________ (указать метод) «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Фракция липопротеидов (в относительных %)
| Результат | Норма | |
| альфа | ||
| пре-бета | ||
| бета |
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 231/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ КРОВИ N _____ содержание глюкозы «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _______________________________ медицинская карта N _______
| Время | Результат | |
| единицы СИ ммоль/л | единицы, подлежащие замене мг/100 мл | |
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 220/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КАЛА N .....
яйца гельминтов, скрытая кровь,
стеркобилин, билирубин
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Яйца гельминтов __________________________________________________
__________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 232/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
(подчеркнуть)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Результат |
||
Единицы СИ ммоль/л |
Единицы, подлежащие |
|
Глюкоза натощак |
|
|
Нагрузка первая |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Нагрузка вторая |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Через .... мин. |
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 232/у
мг/100 мл |
|
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
|
|
|
|
|
240 |
|
|
|
|
|
|
|
230 |
|
|
|
|
|
|
|
220 |
|
|
|
|
|
|
|
210 |
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
190 |
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
170 |
|
|
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
130 |
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
110 |
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
0 30 60 90 120 150 180 мин. Гипергликемический
коэффициент = ________________________________________________ Постгликемический
коэффициент = ________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 233/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
содержание электролитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Единицы СИ |
Единицы, |
Коэффициент |
||||
Результат |
норма |
результат |
норма |
|||
Плазма |
Калий |
|
|
|
|
1,0000 |
Натрий |
|
|
|
|
1,0000 |
|
Кальций |
|
|
|
|
0,5000 |
|
Эритроциты |
Калий |
|
|
|
|
1,0000 |
Натрий |
|
|
|
|
1,0000 |
|
Моча |
Калий |
|
|
|
|
1,0000 |
Натрий |
|
|
|
|
1,0000 |
|
Кальций |
|
|
|
|
0,5000 |
Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______ = (норма =)
калий
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 234/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
активность ферментов сыворотки крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Результат |
Единицы СИ |
Норма |
Коэффициент |
|
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
альфа-амилаза |
|
мкг/(схл) |
|
278,00 |
гамма-глутамилтранспептидаза |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) |
|
нмоль/(схл) |
|
16,667 |
Креатинфосфокиназа (КФК) |
|
нмоль/(схл) |
|
16,667 |
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Липаза |
|
|
|
|
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Фосфатаза |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Фосфатаза |
|
нмоль/(схл) |
|
278,00 |
Фруктозо-1,6-дифосфат |
|
мкмоль/(схл) |
|
16,667 |
Фруктозо-1-монофосфат |
|
мкмоль/(схл) |
|
16,667 |
Холинэстераза |
|
мкмоль/(схл) |
|
0,2780 |
оборотная сторона ф. N 234/у
ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
(в относительных %)
Результат |
Норма |
|
|
Изоферменты лактатдегидрогеназы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 235/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ КРОВИ N ________ содержание гормонов и медиаторов «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| 11-оксикортикостероиды: суммарные свободные Через 2 часа после АКТГ Через 4 часа после АКТГ |
м к г / л |
м к г / 1 0 0 м л |
||||
| 17-оксикортикостероиды: суммарные свободные Через 2 часа после АКТГ Через 4 часа после АКТГ |
м к м о л ь / л |
|||||
| Серотонин | мг/л | |||||
| Гистамин | нмоль/л |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 235/у
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| Экстрагируемый бутанолом йод | нмоль/л | мкг/100 мл | ||||
| Йод, связанный с белком | ||||||
| Ацетилхолин | мкмоль/л |
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 236/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ МОЧИ N ________ содержание гормонов и медиаторов «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение _________________ Отделение ____________ палата ______
Участок _____________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ______________________ л _______________________
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене |
|||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| 17-оксикортикостероиды: суммарные свободные | мкмоль | мг | ||||
| 17-оксикортикостероиды: суммарные | ||||||
| Прегнандиол | ||||||
| Эстрогены суммарные | нмоль | мкг | ||||
| Эстрон | ||||||
| Эстрадиол |
оборотная сторона ф. N 236/у
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| Эстриол | нмоль | мкг | ||||
| Адреналин | мкмоль | мг | ||||
| Дофамин | ||||||
| ДОФА | ||||||
| Ванилил миндальная кислота | ||||||
| 5-оксиндолил-уксусная кислота |
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 237/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ N ________ показатели системы свертывания крови «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
| Наименование исследования | Единицы СИ | ||
| Результат | Норма <*> | ||
| Время свертывания крови (венозной) | мин. | ||
| Время кровотечения | мин. | ||
| Количество тромбоцитов | 180,0-320,0 | х 10 в ст. 9/ л | |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | ||
| Протромбиновое время (индекс) | с (%) | ||
| Пробы на ингибицию: | с | ||
| с | |||
| с | |||
| с | |||
| Коррекционные пробы: | с | ||
| с | |||
| с | |||
| с | |||
| Тромбиновое время (ТВ) | с | ||
| Рентилазное время | с | ||
| Фибриноген плазмы | мг/л | ||
| Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ) | |||
| Фибринолитическая активность | мин. | ||
| Плазминоген | |||
| Антиплазминовая активность | |||
| Продукты распада фибриногена (ПРФ) | |||
| Фактор II (протромбин) | % | ||
| Фактор V (проакцелерин) | % | ||
| Фактор VII (проконвертин) | % | ||
| Фактор VIII (антигемофилический глобулин «А») | % | ||
| Фактор IX (антигемофилический глобулин «Б») | % | ||
| Фактор X (Стюарта-Прауэра) |
<*> — Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
оборотная сторона ф. N 237/у
| Наименование исследования | Единицы СИ | ||
| Результат | Норма <*> | ||
| Фактор XI (РТА) | |||
| Фактор XII (Хагемана) | |||
| Фактор XIII (фибринстабилизирующий) | |||
| Тест генерации тромбопластина: тромбоциты | с | ||
| плазма | с | ||
| сыворотка | с | ||
| Ретракция кровяного сгустка | |||
| Тромбоэластограмма (ТЭГ): r | мин. | ||
| К | мин. | ||
| ma | мм | ||
| S | мин. | ||
| Адгезия (ретенция) тромбоцитов | % | ||
| Агрегация тромбоцитов: с АДФ | |||
| с коллагеном | |||
| с адреналином | |||
| с ристомицином | |||
| Антиген фактора VIII | % | ||
| Антитромбин III | % | ||
<*> — Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 238/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| АНАЛИЗ N ____________ показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) «…»__________________________ 19 . . г. дата взятия биоматериала |
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
| Результат | Норма <*> | |
| Время свертывания: венозная кровь | мин. | мин. |
| капиллярная кровь | мин. | мин. |
| Время кровотечения | мин. | мин. |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | с |
| Протромбиновое время (индекс): Плазма крови | с (%) | с (%) |
| Капиллярная кровь | с (%) | с (%) |
| Тромбиновое время (ТВ) | с | с |
| Фибриноген плазмы | мг/л | мг/л |
| Тромбоциты | х 10 в ст. 9/л | х 10 в ст. 9/л |
<*> — Норма вносится в соответствии с используемым методом.
| «…» ___________________ 19… г. | Подпись ____________________ | |
| дата выдачи анализа |
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 239/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение______________ __________________ Отделение ____________
палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
При исследовании _________________________________________________
(указать материал)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 240/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение__________________________ Отделение ___________________
палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
При исследовании _________________________________________________
(указать материал)
Наименование |
Ассоциация микроорганизмов |
|||||||||||||||
Выделены: |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||||||||||
Наименование |
Чувствительность <*> микроорганизмов |
|||||||||||||||
у |
м |
ч |
М |
у |
м |
ч |
М |
у |
м |
ч |
М |
у |
м |
ч |
М |
|
Антибиотики: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диклоксациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карбенициллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритромицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Олеандомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ристомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левомицетин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 240/у
Чувствительность <*> |
||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||
Мономицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полимиксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цепорин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сульфаниламиды: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норсульфазол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нитрофураны: Фуразолин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурациллин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурадонин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фурагин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фуразолидон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл). "..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 241/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
реакция Вассермана и др.
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Реакция Вассермана с антигенами:
кардиолипиновым ______________________________________________
неспецифическим ______________________________________________
из бледных трепонем __________________________________________
(культуральным) ______________________________________________ Реакция Кана _____________________________________________________ Реакция цитохолевая ______________________________________________ Количественный титр РВ ___________________________________________ Реакция Вассермана (на холоде) ___________________________________ Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________ Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________
РИФ -100 _____________________________________________________
РИФ -200 _____________________________________________________
РИФ -абсорб. _________________________________________________ Экспресс-реакции:
плазматест ___________________________________________________
__________________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 242/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Реакция |
Титр |
|||||
1:50 |
1:100 |
1:200 |
1:400 |
1:800 |
1:1600 |
|
Реакция Видаля |
|
|
|
|
|
|
брюшного тифа ОН |
|
|
|
|
|
|
Сальмонеллезные |
|
|
|
|
|
|
>> >> В (4,5) |
|
|
|
|
|
|
>> >> С (6,7) |
|
|
|
|
|
|
>> >> Д (1,9) |
|
|
|
|
|
|
>> >> Е (3,10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция агглютинации |
|
|
|
|
|
|
Флекснера |
|
|
|
|
|
|
Ньюкестл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция Райта |
|
|
|
|
|
|
Реакция Хеддльсона |
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 242/у
Реакция агглютинации
с риккетсиозным антигеном ________________________________________
РПГА с антигеном
Провачека ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Пауль-Буннеля ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РСК с антигенами:
риккетсиозным ________________________________________________
"Ку" _________________________________________________________
токсоплазмозным ______________________________________________
орнитозным ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 243/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
антистрептолизин-О, антигиалуронидаза,
антистрептокиназа, С-реактивный белок,
ревматоидный фактор
"..."_____________________ 19 . . г. ч. __ м. ___
Фамилия, имя, отчество _________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Результат |
Норма |
|
Антистрептолизин-О |
|
|
Антигиалуронидаза |
|
|
Антистрептокиназа |
|
|
С-реактивный белок |
|
|
Реакция Ваалер-Розе |
|
|
Латекс-тест |
|
|
|
|
|
|
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 244/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
иммуноглобулины
__________________________
(указать биоматериал)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст _____________
Учреждение________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 245/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________________________
(указать биоматериал)
АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Альфа-фетопротеин ________________________________________________
Австралийский антиген ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 246/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _________
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Гемолитическая активность комплемента ____________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 247/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(анализ мочи)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
Наименование исследований |
Даты исследований |
||||||||
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цвет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Относительная плотность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прозрачность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кетоновые тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реакция на кровь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уробилиноиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желчные кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индикан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 247/у
Наименование исследований |
Даты исследований |
||||||||
Эпителий: плоский |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
переходный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почечный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты: неизмененные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
измененные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цилиндры: гиалиновые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зернистые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
восковидные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эпителиальные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Слизь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 248/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(анализ крови)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
Наименование исследований |
Даты исследований |
|||||||||||
Гемоглобин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цветовой показатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднее содержание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ретикулоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н |
Миелоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метамиелоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Палочкоядерные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сегментоядерные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эозинофилы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 248/у
Наименование исследований |
Даты исследований |
||||||||||
Базофилы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моноциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плазматические клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Скорость (реакция) оседания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анизоцитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пойкилоцитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты с базофильной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полихроматофилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тельца Жолли, кольца Кебота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритробласты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормобласты (на 100 лейкоцитов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мегалобласты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперсегментация ядер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Токсогенная зернистость лейкоцитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 249/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(биохимический анализ крови)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
Наименование исследований |
Даты исследований |
|||||||
Общий белок |
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбумины |
|
|
|
|
|
|
|
|
Глобулины |
|
|
|
|
|
|
|
|
альфа1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
альфа2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
бета |
|
|
|
|
|
|
|
|
гамма |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаточный азот |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина |
|
|
|
|
|
|
|
|
Индикан |
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевая кислота |
|
|
|
|
|
|
|
|
Липиды общие |
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин общий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эфиры холестерина |
|
|
|
|
|
|
|
|
Триглицериды |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосфолипиды общие |
|
|
|
|
|
|
|
|
бета-липопротеиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин общий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин свободный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Билирубин связанный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Калий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Натрий |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кальций |
|
|
|
|
|
|
|
|
Магний |
|
|
|
|
|
|
|
|
Железо |
|
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 249/у
Наименование исследований |
Даты исследований |
|||||||
Хлор |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосфор неорганический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АлАТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
АсАТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
альфа-амилаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
КК |
|
|
|
|
|
|
|
|
СДГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
гамма-ГТП |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Изоферменты ЛДГ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосфатаза кислая ФК |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосфатаза щелочная ФЩ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ХЭсыв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сиаловые кислоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
Серомукоид |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гексозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тимоловая проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сулемовая проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
Бромсульфалеиновая проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 250/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации анализов и их результатов
__________________________________
(название анализов)
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Журнал предназначен для регистрации и записи результатов анализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр.
В графах 6-30 вписываются названия анализов, например: билирубин, холестерин и т.п.
В строках против соответствующих граф с названиями анализов условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация анализов).
По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в
данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих
журналов.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 250/у
Дата |
N N |
Фамилия, |
Отделение, |
Диагноз |
Название и |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 250/у
результат анализа |
Примечание |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 251/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
лабораторных исследований
_________________________________
вписать название анализа
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик (врачом-лаборантом, лаборантом).
2. В графы "1" и "2" переписывают дату и номер анализов из регистрационного журнала.
3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго соответствовать номерам регистрационного журнала.
4. По выполнении анализов результаты и показания приборов
вносятся в регистрационный журнал.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 251/у
Дата |
Регистрационный |
Показания прибора |
Результат |
Примечание |
|
|
|
|
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 252/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации микробиологических и паразитологических исследований
___________________________________________________________
(вписать название анализов)
Начат "..." ________ 19 . . г Окончен "..." _________ 19 . . г.
Журнал предназначен для регистрации микробиологических и
паразитологических исследований.
При большом объеме работы можно вести журналы по видам
исследований (на энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.).
Основанием для приема материала на исследование служат
бланки-направления.
Очередной регистрационный но мер присваивается каждому
поступившему материалу, и под этим номером проводят исследование
до завершения. Все записи в рабочем журнале и на бланках ведут
под этим номером, не допуская расхождения номеров.
Методы сбора материала и лабораторные
исследования проводятся в соответствии
со следующей нормативно-технической
документацией (НТД перечислить):
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
7. ___________________________________
8. ___________________________________
9. ___________________________________
10. ___________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
ф. N 252/у
Дата |
N |
Регистрационный |
Учреждение, |
Дата, |
Фамилия, |
В |
Домашний |
Место |
|
взятия |
поступления |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 252/у
Отделение, |
Диагноз |
Показания |
Обследование: |
Исследуемый |
Цель |
Результат |
Подпись |
Дата |
Фамилия |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
<*> - При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид паразита и интенсивность инвазии.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 253/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
микробиологических исследований
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. В графу 3 "Регистрационный N" переписываются номера анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. В графе 4 "Наименование среды и характер роста" отмечают название плотных питательных сред, на которые производят посев исследуемого материала, а также наличие или отсутствие подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную горизонтальную строку.
3. Графы 6-26 "Тесты для идентификации" служат для характеристики биологических свойств микроорганизмов (ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и др.).
4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими знаками: кг - при образовании кислоты и газа; к - при образовании кислоты без газообразования; - - расщепление отсутствует.
5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно отмечать знаками: (+) - реакция положительная; (-) - реакция отрицательная.
6. В графе 27 "Результат исследования" указать вид выделенных
микроорганизмов и массивность обсеменения.
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно -
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
6. _______________________________________________
7. _______________________________________________
8. _______________________________________________
9. _______________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 253/у
Дата |
N |
Регистрационный |
Наименование |
Микроскопия |
Тесты для |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 253/у
идентификации |
Результат |
Дата |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 254/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации исследований и результатов определения
чувствительности микроорганизмов
к химио-терапевтическим препаратам
Начат "..." _______ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. В графе 3 "Регистрационный N" указываются номера анализов, соответствующие номерам регистрационного журнала.
Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. Графы 4-8 заполняются в том случае, если данный журнал служит и для первичной регистрации анализов.
3. В графах 9-27 "Чувствительность микроорганизмов" указываются названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных
учреждений - графа 6 должна называться - "Ниациновый тест", графа
8 - "Рост в контроле".
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно -
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
6. _______________________________________________
7. _______________________________________________
8. _______________________________________________
9. _______________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 254/у
Дата |
N |
Регистрационный |
Фамилия, |
Учреждение, |
Диагноз |
Материал |
Выделено: |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 254/у
Чувствительность |
Дата |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 255/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ регистрации микробиологических исследований на туберкулез |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 |
ф. N 255/у
| Дата | N N п/п | Регистр. N | Фамилия, имя, отчество обследуемого | Учреждение, отделение, палата | Материал | |
| взятия | пост. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Консервант | Диагноз | Группа диспансерного учета | Цель исследования | Результат исследования | N культуры | |
| культурального | бактериоскопического | |||||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 256/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| ЖУРНАЛ приготовления и контроля питательных сред |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих питательных средах, пептоне и т.п.
2. В графах 7-11 могут приводиться данные о количестве засеваемых микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве приготовленных питательных сред, независимо от проведения контроля.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 256/у
| N п/п | Дата приготовления среды | Дата контроля | Наименование среды | Количество приготовленной среды в литрах | Серия и дата изготовления препарата, из которого приготовлена среда |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Тесты, применяемые для контроля сред | Заключение о пригодности | Дата и подпись врача | ||||
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 257/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
контроля работы стерилизаторов
воздушного, парового (автоклава)
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Указать нормативно-техническую документацию (НТД)
контроля работы стерилизаторов:
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 257/у
Дата |
Марка, |
Стерилизуемые |
Упаковка |
Время |
||
наименование |
кол-во |
|||||
начало |
конец |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы продолжение
Режим |
Тест-контроль |
Подпись |
|||
давление |
температура |
биологический |
термический |
химический |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 258/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
исследований на стерильность
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Методы отбора образцов и их лабораторные
исследования проводятся в соответствии со
следующей нормативно-технической документацией
(НТД перечислить):
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
5. ________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 258/у
Дата |
N |
Регистрационный |
Материал |
Учреждение, |
Обработка |
Исследование |
|||
в аэробных |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы продолжение
Исследование |
Результат исследования |
Дата |
||||
в анаэробных условиях |
||||||
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 259/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации серологических исследований
_______________________________________
вписать название исследований
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Методы отбора образцов, сбора материала и
их лабораторные исследования проводятся в
соответствии со следующей нормативно-технической
документацией (НТД перечислить):
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
4. _____________________________________________
5. _____________________________________________
6. _____________________________________________
7. _____________________________________________
8. _____________________________________________
9. _____________________________________________
10. _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 259/у
Дата |
NN |
Регистрационный |
Фамилия, |
Учреждение, |
Диагноз |
Наименование |
Наименование |
кратность |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы продолжение
Результаты |
Дата |
||||||||||
1:50 |
1:100 |
1:200 |
1:400 |
1:800 |
1:1600 |
1:3200 |
КС |
КА |
|
|
|
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 260/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| Лаборатория __________________ | ||
| ЖУРНАЛ регистрации серологических исследований _______________________________________ (диагностика сифилиса) |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 | |
| Для типографии! при изготовлении документа формат А4 |
ф. N 260/у
| Дата | N анализа | Фамилия, имя, отчество | Учреждение, отделение, палата, участок | Медицинская карта N | Диагноз | Исследуемый материал |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
продолжение
| Реакция Вассермана | КС | ||
| с антигенами (указать серию, титр) | |||
| трепонемным | неспецифическим | кардиолипиновым | |
| 8 | 9 | 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 260/у
| Цитохолевая реакция | Реакция Кана | Количественный титр | РСК | Дата выдачи ответа. Подпись врача | |||||||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 261/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА
за _________________ 19... г.
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
NN п/п |
Название анализа |
Количество |
||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяца |
Итого за месяц |
|||||||||||||||
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом
(медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения
данных о количестве выполненных исследований в журнал учета
количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N..../у).
оборотная сторона ф. N 261/у
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
N N п/п |
Название |
Количество выполненных |
||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
месяца |
Итого за месяц |
|||||||||||||||
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код формы по ОКУД _______________ | ||
| Код учреждения по ОКПО __________ | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N 262/у | ||
| Утверждена Минздравом СССР | ||
| 04.10.80 г. N 1030 | ||
| наименование учреждения | ||
| ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации |
||
| Начат «…» _________ 19 г. | Окончен «…» _________ 19 |
1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией.
2. Строки графы «Название анализа» заполняются согласно «Номенклатуре основных видов лабораторных анализов» по разделам: I — общеклинические анализы; II — гематологические; III — цитологические; IV — биохимические; V — микробиологические; VI — иммунологические анализы.
3. В графу «Лечебные подразделения» (подграфы 3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно — поликлинических учреждений.
Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 262/у
| ____________________ месяц _______________ год | ||||||||||
| N N п/п | Название анализа | ЛЕЧЕБНЫЕ | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 262/у
| ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | Итого за | ||||||||||
| месяц год | |||||||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
и т.д. до конца страницы
Форма N 134/у введена Приказом Минздрава СССР от 15.03.1985 N 300.
Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!
Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!
------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 134/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
------------------------------------------------------------------
Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата...................
Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка
тесты оценка реакции реакции
Тест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............
Р-р гистамина...................... Смесь трав................
Береза....................
Бытовые аллергены Ольха.....................
Домашн. пыль серия N............... Лещина (орешник)..........
Дом. пыль серия N.................. Дуб.......................
Перо подушки....................... Клен......................
Библиотечная пыль.................. Тополь....................
Тимофеевка................
Пищевые аллергены Овсяница..................
................................... Ежа.......................
................................... Мятлик....................
................................... Райграс...................
................................... Лисохвост.................
Костер....................
Аллергены на насекомых Рожь......................
................................... Кукуруза..................
................................... Конопля...................
Подсолнечник..............
Одуванчик.................
Полынь....................
Лебеда....................
Амброзия..................
Внутрикожные тесты
Наименование аллергенов |
Оценка реакции |
||
немедленная |
замедленная |
||
местная |
общая |
местная |
общая |
................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................ ................................................................
Провокационные тесты Оценка реакций
Назальный тест..................................................
................................................................
................................................................
Конъюнктивальный тест...........................................
................................................................
Аппликационный тест.............................................
................................................................
Ингаляционный тест..............................................
................................................................
Прочие..........................................................
................................................................
Подпись врача ................
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 135/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
Адрес:
ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата рождения.......... Домашний адрес и телефон..................
..................................................................
..................................................................
Диагноз...........................................................
Больной (ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19....
У больного (ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон, ...................................................)
с 19... г. (доза в сутки ........................................)
Телефон аллергологического кабинета...............
Подпись врача-аллерголога..................
Дата составления паспорта............
| Код формы по ОКУД |__|__|__|__|__|__|__| | ||
| Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__|__|__|__| | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N |__|__|3_|6_|7_| |у_| | ||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР |0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| | |
| N |1_|0_|3_|0_| | ||
| УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N объекта (строения) на 19___ г., 19___ г. 19___ г., |
||
| Район (город) | ||
| Наименование организации (ведомства) | ||
| Адрес | ||
| Ответственное лицо администрации объекта |
| Номер договора | Срок договора | Телефон | Виды работ | Площадь м2 | |||
| физическая | оперативная | ||||||
| Дератизация | |||||||
| Дезинсекция | борьба с тараканами | ||||||
| Работающая бригада: | борьба с клопами | ||||||
| Дезинфектор | |||||||
| Дезинструктор | Противомушиные мероприятия | в помещениях м2 | |||||
| Биолог (врач-дезинфекционист) | в надворных установках | ||||||
| шт. | |||||||
| шт. | |||||||
| в мусоросборниках | |||||||
Стр. 2 ф. 367/у
Краткая характеристика санитарно — технического состояния объекта на день заключения договора (соответствующее подчеркнуть).
ЗДАНИЕ: каменное, деревянное, подвал — есть, нет. Грызунонепроницаемость — создана, не создана. Стены внутренних перегородок каменные, деревянные, оштукатурены, сухая штукатурка, оклеены обоями, окрашены масляной, клеевой краской. Полы — из твердого покрытия, деревянные. Дефекты: в полах, вдоль плинтусов, технической проводке, местах общего пользования — есть, нет, значительные, небольшие.
Санитарное состояние помещений, мест общего пользования — удовлетворительное, неудовлетворительное.
Содержание мусоропроводов, мусороприемников, контейнеров, баков — удовлетворительное, неудовлетворительное.
Площадка для мусоросборников — есть, нет. Тип надворных уборных, люки выгребов с плотными крышками. Двор — не захламлен, содержится чисто, грязно, не асфальтирован.
Система очистки: поквартирная, заявочная, плановая и т.д.
Стр. 3 ф. 367/у
Для заметок биолога (врача-дезинфекциониста), помэпидемиолога, дезинструктора.
Стр. 4 ф.367/у
| 1. Дератизация | ||||
| Учетные данные | январь | февраль | март | |
| Дата обработки | ||||
| Площадь | обработанная | |||
| проконтролированная | ||||
| Проверено квартир, цехов | ||||
| Наименование и количество израсходованных дезсредств | Ядов (без приманки) | |||
| Приманки | ||||
| Количество долгодействующих точек отравления | ||||
| Опылено нор | ||||
| Другие методы обработок | ||||
| Сделано контрольно-истребительных и контрольных площадок | ||||
| Количество заслеженных площадок | ||||
| Расставлено | Вершей | |||
| Капканов | ||||
| Выловлено | Крыс | |||
| Мышей | ||||
| Дата контроля | ||||
| Площадь, проверенная контрольными площадками, капканами и другими объективными методами | ||||
| Количество и площадь строений, заселенных грызунами | ||||
| Количество и площадь строений, освобожденных от грызунов | ||||
| Предложения по достижению грызунонепроницаемости | ||||
| Выполнение этих предложений | ||||
| Подпись проводившего работы | ||||
| Подпись проводившего контроль | ||||
Стр. 5 ф. 367/у
| апрель | Май | нюнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
Стр. 6 ф. 367/у
2. Дезинсекция
| Вид насекомого | |
| Обрабатываемые помещения | |
| Особенности объекта и помещений | |
| Площадь (физическая) |
| Учетные данные | январь | февраль | март |
| Дата | |||
| Количество и площадь освобожденных строений | |||
| Количество и площадь заселенных строений | |||
| Где обнаружены насекомые (помещение, место) | |||
| Фактически обработанная площадь | |||
| Примененные дезсредства и их количество | |||
| Предложения по улучшению сан. состояния объекта | |||
| Выполнение предложений | |||
| Подпись выполнившего работу | |||
| Дата контроля | |||
| Применяемые объективные методы контроля | |||
| Результаты контроля | |||
| Подпись проводившего контроль |
Стр. 7 ф. 367/у
| апрель | май | нюнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
Стр. 8 ф. 367/у
Разворот. Продолжение на 9 стр.
| 3. Противомушиные мероприятия | январь | февраль | март | |
| Учетные данные | ||||
| Дата обследования | ||||
| Результат обследования | ||||
| Дата обработки | ||||
| Применяемые методы обработки | ||||
| Обработано м2 | ||||
| Применены дезсредства | наименование | |||
| количество | ||||
| Предложения по улучшению санитарного состояния | ||||
| Выполнение предложений | ||||
| Подпись проводившего работу | ||||
| Дата контроля | ||||
| Разложено листов липкой бумаги | ||||
| Число мух (в среднем на один липкий лист) | ||||
| Расставлено ловушек вне помещений | ||||
| Число мух (в среднем на одну ловушку) | ||||
| Подпись проводившего контроль | ||||
Стр. 9 ф. 367/у
Продолжение разворота, начало на 8 стр.
| апрель | май | нюнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
Стр. 10 ф. 367/у
| 4. Обработка надворных установок | |
| По месяцам в течение сезона | |
| Даты обработок | |
| Неканализованных уборных | |
| Мусоросборников | |
| Наименование и количество израсходованных дезсредств | |
| Взято проб почвы | |
| Обнаружено личинок и куколок | |
| Предложения по улучшению санитарно- технического состояния объекта | |
| Выполнение предложений | |
| Подпись проводившего работу |
5. Истребительные работы (без договора)
Стр. 11 ф. 367/у
| 6. Подпись в печать ответственного лица от администрации | |
Претензий по качеству обработок не имеется, о ядовитости дезсредств предупрежден.
| январь | ||
| февраль | ||
| март | ||
| апрель | ||
| май | ||
| июнь | ||
| июль | ||
| август | ||
| сентябрь | ||
| октябрь | ||
| ноябрь | ||
| декабрь |
| Формат А4 | Код формы по ОКУД |__|__|__|__|__|__|__| | |
| Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__|__|__|__| | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N |__|__|3_|6_|8_| |у_| | ||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР |0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| | |
| N |1_|0_|3_|0_| | ||
| ЖУРНАЛ | ||
| учета численности членистоногих и результаты экстенсивных обследований на наличие малярийных — комаров и клещей — орнитодорин |
||
| Начат _______________________________ 19__ г. | Окончен ______________________________ 19__ г. | |
| Примечание: | 1. При экстенсивных обследованиях в населенных пунктах обследуется не менее 20% объектов. 2. Указывать дату первого и второго учета |
| Подпись ответственного лица. |
| ГРУППЫ ЧЛЕНИСТОНОГИХ | ||||||||||||||||||||
| мухи | москиты | комары р. Анофелес | клещи-орнитодорины | |||||||||||||||||
| объекты | всего категорийных объектов | некатегорийные объекты | итого обследовано объектов | помещения | итого обследовано объектов | помещения | помещения | в природе | итого обследовано объектов | |||||||||||
| детские | лечебные | пищевые | коммунальные | прочие | жилые | нежилые | жилые | нежилые | в т. числе помещения со стоком | итого обследовано объектов | жилые | нежилые | ||||||||
| 1-ый учет | число обследованных объектов | |||||||||||||||||||
| из них с членистоногими | ||||||||||||||||||||
| средний показатель численности на учет | ||||||||||||||||||||
| 2-ый учет | число обследованных объектов | |||||||||||||||||||
| из них с членистоногими | ||||||||||||||||||||
| средний показатель численности на учет |
| Формат А4 | Код формы по ОКУД |__|__|__|__|__|__|__| | |
| Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__|__|__|__| | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N |__|__|3_|6_|9_| |у_| | ||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР |0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| | |
| N |1_|0_|3_|0_| | ||
| ЖУРНАЛ | ||
| учета работ по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых |
||
| Начат _______________________________ 19__ г. | Окончен ______________________________ 19__ г. | |
| Примечание: | Следующие пункты заполняются по шкале: пункт 5 — наличие больных малярией или паразитоносителей «+», интенсивное нападение гнуса (в том числе комаров р. Анофелас) «++», пункт 15 — нет «0», есть «+». |
| NN п/п. | Дата обследования | Порядковый N водоема | Физическая площадь водоема, га | Обследование водоема | Обработка водоема | Контроль эффективности | Примечание (прочие рекомендуемые мероприятия) | Подпись | ||||||||
| показания к обработке | заселенная площадь водоема, га | индекс обилия личинок (на 1 кв. м водоема) | дата обработки | наименование препарата | форма применения (наземная, авиа) | дозировка по препарату (к-во на ед. площади) | фактический расход препарата | дата обследования | индекс обилия личинок (на 1 кв. м) | наличие личинок 3-4 возраста и куколок | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Формат А4 | Код формы по ОКУД |__|__|__|__|__|__|__| | |
| Код учреждения по ОКПО |__|__|__|__|__|__|__| | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация | |
| Форма N |__|__|3_|7_|0_|__|__|у_| | ||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР |0_|4_| |1_|0_| |8_|0_| | |
| N |1_|0_|3_|0_| | ||
| ЖУРНАЛ | ||
| учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих | ||
| Начат _______________________________ 19__ г. | Окончен ______________________________ 19__ г. | |
| Примечание: | Форма заполняется отдельно на работы по малярийным и немалярийным комарам, по мошкам, мокрицам, москитам и клещам. Пункт 3 заполняется по следующей шкале: наличие больных малярией или паразитоносителей есть «+», нет «0». Наличие природного очага инфекции «++». Пункт 4 — данные учетов при обследовании по кровососущим двукрылым в зонах отдыха более 30 особей комаров за 15 мин. сбора на себе, в производственных зонах при малой эффективности репеллентов: по клещам при наличии на маршруте в природном очаге инфекции более одного клеща на 1 км маршрута в зоне летних детских оздоровительных учреждений (указываются шифровые данные на единицу учета). Пункт 13 — данные учета численности членистоногих, проведенного аналогично учету по учетной ф. N 374/у (сезонная динамика). |
| NN п/п. | Характеристика объекта с указанием адреса и кратким описанием биотопа | Показания к работе | Проведение истребительных мероприятий | Контроль эффективности | Примечание | Подпись | ||||||||
| эпидпоказания | санитарно- энтомологические показания | жалобы населения | дата обработки | обработанная площадь, га, кв. м | наименование препарата | форма его применения | дозировка по препарату (квона ед. площади) | фактический расход препарата кг | дата обследования | данные учета численности членистоногих | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |