Анкета форма 4 скачать бланк word пустой бланк - Word и Excel

См. данную форму в MS-Word.

Форма 4

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

┌───────────┐

1. Фамилия ________________________________________________ │ │

Имя ________________________________________________ │ Место │

Отчество ________________________________________________ │ для │

│ фотографии│

│ (4 см x │

│ 6 см) │

└───────────┘

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода — когда развелись).
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства — укажите).
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое).
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

———————————

<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской

части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае

осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
поступления	увольнения

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца

или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**>

———————————

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта

Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не

указываются.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за

границей: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов — адреса в других

республиках, краях, областях).

Период проживания	Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в

выборных представительных органах, а также другая информация, которую

желаете сообщить о себе: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

«__» ____________ 20__ г. Подпись _________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

М.П.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

кадрового подразделения)

«__» _____________ 20__ г.

М.П.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

режимно-секретного

подразделения)

«__» _____________ 20__ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.10.2022 N 1932)

(см. текст в предыдущей редакции)

Источник

Правительственным постановлением РФ № 63 от 06.02.2010 (ред. от 10.07.2020), утвердившим алгоритм допуска граждан РФ к государственной тайне, предложена анкета (форма 4), не представляющая сложности при ее заполнении.

Однако, на практике, иногда, у новичков появляются некоторые сложности при ее оформлении. О том, на какие особенности нужно обратить внимание при оформлении такого бланка, предлагается рассмотреть в данной статье.

Что это?

Унифицированная форма 4 – это своеобразная анкета, представляющая собой официальный документ, заполняемый соискателем при трудоустройстве на предприятие, по замещению вакансии связанной с доступом к какой-либо запрещенной информации, имеющей отношение к государственной тайне.

Нормативная база

Предприятие, имеющее отношение к тайне государства, обязано трудоустраивать соискателей вакансий согласно инструкции, разработанной Правительственным постановлением № 63. Стоит отметить, что к тайнам государства относится информация, защищаемая им. Такая информация может иметь отношение к следующим сферам деятельности:

Политической.
Экономической.
Разведывательной.
Военной.
Прочим сферам деятельности, которые при распространении могут составить угрозу безопасности государству.

Допуск к тайне граждане и должностные лица получают по собственному желанию. Однако, при отсутствии такого допуска, трудоустроится на такое предприятие соискатель не сможет. Для того чтобы получить желаемую вакансию, человек обязан собственноручно заполнить анкету (по форме № 4) и расписаться в ней, и после ее изучения работником режимно-секретного отдела, получить ободрение.

Когда и для чего использовать?

Сегодня функционирует немало учреждений, в которых работники сталкиваются с секретными сведениями, имеющих отношение к государственной тайне. При этом, это может быть, как потенциально важная информация, так не очень. Будущий работник режимного предприятия, заполняя такую анкету, удостоверяет, что ему можно доверять такие сведения. Для этого, он обязан лично заполнить данный документ, причем только вручную, записав подробно о себе все данные, согласно образцу, представленному ниже. Естественно, такой документ будет тщательно проверен соответствующими ведомствами.

При заполнении анкеты рекомендуется соблюсти установленные рекомендации. В бланке должно быть вклеено фото соискателя, размером (6×4). Документ непременно подписывается кандидатом на должность и скрепляется печатью руководства.

В качестве помощи по заполнению данного бланка, предусмотрена соответствующая инструкция.

Форма 4, которая заполняется при трудоустройстве для допуска к тайне государства, носит название «Анкета». Данная форма утверждена Правительственным постановлением № 63 и представлена в одном из пунктов утвержденной инструкции.

Анкету по форме 4 требуется заполнять не раньше, чем за месяц до ее проверки органом безопасности (п/п. «б» п. 33 Инструкции).

Документ подписывается кадровым специалистом и заверяется печатью предприятия или отдела кадров (при наличии таковой) (п. 30 Инструкции).

Сам бланк не является слишком сложным. Он содержит нужные графы, которые соискателю вакансии потребуется заполнить, обозначив всю информацию о себе.

В верхней правой части бланка представлено место для вклеивания фотографии, размером (6х4).
Некоторые графы бланка сопровождаются комментариями, благодаря чему значительно упрощается процедура заполнения.
По сути, документ представляет собой таблицу, в левом столбце которой отображены вопросы, а в правом — необходимо будет заполнить ответы.

Ниже предлагается порядок заполнения анкеты в последовательности, представленной в утвержденном бланке по форме 4:

1) В первой графе заполняется Ф.И.О. претендента, которая отображена в паспортных данных на момент оформления документа.

2) Далее, со второй графы – по 13-ю отображаются следующие данные:

Менял ли соискатель Ф.И.О. При положительном ответе, требуется указать прежние данные и причину этого действия.
Дату и место рождения в формате: год. число. месяц.
Паспортные реквизиты соискателя, с указанием серии, номера и даты выдачи, а также кем выдан документ.
Указание на наличие/отсутствие загранпаспорта. При наличии такого документа, отображаются его реквизиты.
Семейное положение, с отображением сведений о супруге, даты вступления в брак и в каком госучреждении брак зарегистрирован. При разводе, необходимо отметить дату развода. Если браков несколько, потребуется отобразить сведения обо всех.
Вид гражданства. Если гражданство менялось, указывается какое было, и какое получено. Также понадобиться отметить причину изменения гражданства.
Образование. В этой графе указывается название учебного заведения, которое было завершено, с указанием даты и формы обучения, степени полученного образования, и приобретенной специальности.
В следующей графе требуется заполнить, приходилось ли соискателю ранее иметь дело с доступом к государственной тайне. При положительном ответе, понадобиться отметить, когда и где это было осуществлено.
Затем понадобиться заполнить ответ — подавался ли запрос на зарубежный выезд на постоянное место проживания. При положительном результате, прописать — когда, с указанием причины.
Далее отмечается выезжал ли кандидат в другие страны. Если да, то отмечается, когда был осуществлен выезд, в какую страну, а также нужно будет указать цель выезда.
Очередная графа предусматривает сведения о судимости соискателя и его родственников. При наличии такого факта, потребуется отметить, кто подвергался судимости, когда и по какой статье. Если судимость была снята, это также требуется указать. Близкими родными лицами, которых нужно упомянуть, являются родители, дети, родные и сводные сестры и братья, усыновители и усыновленные.
Следующая графа предназначена для отображения отношения к воинской обязанности, с указанием места прохождения службы и воинского звания. Если соискатель невоеннообязанный, так и прописывается.

3) На второй странице бланка заполняется 14-й пункт, представляющий собой таблицу, отображающую трудовую деятельность соискателя с включением учебы, воинской службы и предпринимательской деятельности. Таблица содержит колонки начала работы, окончания, названия организации и адреса ее нахождения.

4) Следующая страница предназначена для заполнения пункта 15, где в виде таблицы вносятся сведения о родственниках соискателя. Таблица имеет следующий вид:

5) Пункт № 16, предназначен для отображения родных лиц, постоянно находящихся в другой стране, с обозначением Ф.И.О., вида родства, даты, с которой он там живет.

6) В пункте 17 необходимо отметить данные о месте своего проживания в настоящее время и предыдущих местах проживания, с указанием периода и адреса.

7) В пункте под номером 18, можно отобразить дополнительные сведения по усмотрению соискателя.

8 Следующие пункты от 19-го по 21 отображают стандартные формулировки, под которыми ставиться подпись составителя анкеты и дата заполнения документа, подтверждая достоверность заполненных данных.

9) Далее документ подписывает сотрудник отдела кадров, с обозначением даты подписания, и ставиться печать предприятия или отдела кадров.

10) После этого, анкета проверяется режимно-секретным отделом и при положительном решении ставится подпись ответственного работника, дата подписания и печать.

Примечание! Анкету нельзя заполнять на ПК – этот документ заполняется только вручную. Все внесенные данные обязаны соответствовать представленным документам. Ответственность за достоверность данных возлагается на ее составителя.

Образец заполнения анкеты по форме 4

Скачать бланк и образец

Бланк
Образец

Источник

Простота данной анкеты позволяет заполнять ее без каких-либо проблем. Но все-таки практика показывает, у новичков все-таки возникают определенные сложности. О правилах заполнения данного документа читайте ниже.

Что это

Унифицированная форма 4 представляет собой своеобразную анкету, которую должен заполнить гражданин, устраивающийся на работу. Однако это необходимо только в том случае, если его трудовые обязанности предполагают доступ к каким-либо запрещенным сведениям, например, к государственной тайне.

Нормативная база

В Постановлении Правительства сказано, что принимать на должность работника, которому будут раскрыты государственные тайны, можно только после того, как он получит соответствующий допуск. Стоит напомнить, что к гостайнам относятся сведения, которые защищены государством. Эта информация может касаться политической, военной, разведывательной, экономической и других деятельностей. При распространении данной информации возникает угроза безопасности государства.

Конечно, допуск получают граждане и должностные лица по собственному желанию. Но если нет надлежащего допуска, невозможно устроиться на работу, связанную с государственными тайнами. Чтобы устроиться на такую работу, граждане должны оформить соответствующую анкету, составленную по форме №4. Можно смело сказать, это официальный документ, который должен заполняться гражданином собственноручно.

Когда и для чего использовать

Сегодня существует немало структур, сотрудники которых располагают секретной информацией. Вовсе не обязательно, чтобы она была важной. Это могут быть и потенциально важные сведения. Будущий сотрудник, составляя данную анкету, подтверждает, что ему действительно можно доверять такую информацию. При этом он сначала должен максимально подробно рассказать о себе. Несложно догадаться, что эта анкета будет тщательно проверяться соответствующими структурами. Существуют определенные рекомендации, которых стоит придерживаться при заполнении анкеты.

Правила заполнения анкеты по форме №4

Бланк уже содержит все необходимые пункты. Составителю лишь необходимо заполнить их соответствующей информацией. В верхней части бланка имеется место для вклеивания фото 6х4. Некоторые пункты в наших образцах сопровождаются пояснениями, что значительно упрощает процедуру. По сути, эта анкета является таблицей. В ее левом столбце задаются вопросы, а в правом анкетируемый должен давать ответы.

Документ заполняется по пунктам:

Указываются ФИО. Причем фамилия пишется та, которая имеется на момент составления документа.
Здесь отмечается, менял ли анкетируемый ФИО. Если да, то указывается, какие данные были раньше, и по какой причине это было сделано.
Дата и место рождения. Дата указывается в такой последовательности: год, число, месяц.
Сведения о паспорте. Указываются его серия и номер, когда и кем выдан.
Нужно указать, имеет ли анкетируемый загранпаспорт. Если таковой имеется, прописываются его данные.
Этот пункт предназначен для отображения семейного положения. Указываются данные супругов, в том числе и бывших. Если браков несколько, сообщить нужно обо всех.
Указывается гражданство. Если оно менялось, следует указать, какое гражданством было, а какое получено. Также отмечается причина смены гражданства.
Образование. Здесь нужно уточнить, когда и какое учебное заведение было окончено. Отмечается, по какой форме проходило обучение. Какое образование было получено, и какая приобретена специальность.
Здесь будущий сотрудник должен ответить, приходилось ли ему ранее работать там, где нужен допуск к гостайне. Если раньше допуск оформлялся, нужно указать, когда и где это происходило.
Подавался ли запрос на выезд за границу на постоянное место жительства. Если да, то когда, и по каким причинам.
Приходилось ли бывать в других государствах. Если да, то нужно отметить, где и когда это было.
Была ли судимость у анкетируемого или его близких родственников. Если данный факт имел место быть, нужно указать, кто конкретно судим, когда и по какой статье. Если судимость снята, об этом также можно упомянуть. Стоит напомнить, к близким родственникам относятся дети и родители, родные и сводные сестры и братья, усыновители и усыновленные.
Отношение к воинской обязанности. Если заявитель невоеннообязанный, так и нужно указать. В ином случае прописывается место прохождения службы и воинское звание.
Этот пункт состоит из таблицы, в которую вносится сведения обо всех предыдущих местах работы. Также сюда относятся учеба, военная служба, предпринимательская деятельность.
Еще одна таблица предназначена для внесения информации о родственниках.
Необходимо упомянуть о близких родственниках, которые постоянно живут в другом государстве.
Этот раздел предназначен для того, чтобы заявитель указал информацию о месте своего проживания.
Сюда вносится какая-либо дополнительная информация, которую анкетируемый посчитает нужной.

Ниже идут пункты, где говорится, что составитель знает свои обязанности по работе с информацией, содержащей государственную тайну. Также подтверждается, что все указанные сведения являются достоверными. В нижней части документ подписывает не только анкетируемый, но и представители руководящих чинов.

Не стоит забывать, данный бланк запрещено заполнять на компьютере. Это обязательно должен быть рукописный вариант. Вся прописанная в анкете информация обязательно должна соответствовать сведениям, указанным в прилагаемых документах. Вся ответственность за оформление данной анкеты лежит только на ее составителе, т.е., на потенциальном сотруднике, который собирается работать с государственной тайной.

Скачать бланк и образец

Бланк
Образец

Источник

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: родственников за границей не имею

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания Адрес проживания и регистрации

12.1971 – 03.1997 115404, г. Москва, ул. Липецкая, д.32, кв.119

03.1997 – по н/в 115477, г. Москва, ул. Деловая, д.16, кв.73

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

“ ” 20 г. Подпись Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

“ ” 20 г.

М.П.

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

“ ” 20 г.

Все указанные сведения вымышленные и не являются действительными, предоставлены как образец

Форма 4

АНКЕТА

503745565405Место

для

фотографии

(4 см х 6 см00Место

для

фотографии

(4 см х 6 см(заполняется собственноручно)

1. ФамилияМорозов

ИмяСергей

ОтчествоИванович

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине Фамилию, имя или отчество не изменял

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)12.12.1981, г. Москва

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

36 09 331665, ОУМФС России по гор. Москве

по району Даниловский 22.01.2016

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) 82 2235675, ФМС 71418 12.06.2016

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) женат, Морозова Елена Игоревна,

12.03.1996 в г. Москве

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) Гражданин Российской Федерации

8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) 1988 г. — средняя школа № 145 г. Москвы,

1993 г. – МИФИ, очная, диплом ТУ № 55634,

специальность – «Физика атомного ядра и

частиц»

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Нет

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) Нет

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) Кипр (2004 г., туризм), Вьетнам (2006 г.,туризм), Франция (2010, 2012, 2016, туризм)

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) Нет

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете военнообязанный, младший лейтенант запаса, ОВК Царицынского района

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год Должность с указанием наименования организации Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления увольнения 09.1990 05.1995 Студент, МИФИ 115409, г. Москва, Каширское ш., д.31

05.1995 07.2005 Доцент кафедры общей физики,

МИФИ 115409, г. Москва, Каширское ш., д.31

08.2005 02.2011 Эксперт-физик, ООО «Синтез» 142301, Московская обл., г. Чехов, ул.

Береговая, д.6

02.2011 12.2019 Главный инженер, ООО «Проект-

800» 123098, г. Москва, пл. Академика

Курчатова, д.61

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.Степень родства Фамилия, имя и отчество Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***

Отец Морозов Иван Геннадьевич 10.08.1943 не работает

(пенсионер) 115404, г. Москва, ул.

Липецкая, д.32,

кв.119

Мать Морозова

Светлана

Владимировна 27.01.1942 не работает

(пенсионер) 115404, г. Москва, ул.

Липецкая, д.32,

кв.119

Жена Морозова Елена Игоревна 16.05.1973 ООО «Артель»,

главный бухгалтер 115477, г. Москва, ул.

Деловая, д.16, кв.73

Дочь Морозова Инна

Сергеевна 12.11.2008 Ученик ГБУ школа

№ 170 г. Москвы 115477, г. Москва, ул.

Деловая, д.16, кв.73

Источник

Что это

Анкета форма 4 – официальный документ, необходимый для осуществления допуска сотрудника к государственным тайнам или запрещенной информации.

Скачать анкета форма 4 — образец заполнения 2023 в doc

Скачать анкета форма 4 — образец заполнения 2023 в docx

Скачать анкета форма 4 — образец заполнения 2023 в pdf

Как и для чего использовать

Если работа связана с хранением важной или потенциально важной информации, то необходимо произвести заполнение специальной анкеты. Необходимо, чтобы она заполнялась строго от руки по образцу. В бланк вклеивается фотография сотрудника, она имеет размеры 6×4. Обязательно ставится подпись и заверяется печатью руководящих чинов. Существует инструкция, помогающая в написании. В дальнейшем в книге будет указан код, позволяющий получить главное разрешение. Данные вписываются в журнал.

Источник