1. Дата несчастного случая
(число, месяц, год)
1.1. Время происшествия несчастного случая
Код 3.02.
(местного времени)
1.2. Количество полных часов от начала работы
Код 3.03.
(часы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
фамилия, инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные)
Наименование структурного подразделения
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
ИНН
ОКВЭД
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
Код 3.04.
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
5.2. Пол (мужской, женский)
Код 3.05.
5.3. Дата рождения
Код 3.06.
5.4. Профессиональный статус
Код 3.12
5.5. Статус занятости
Код 3.13
5.6. Профессия (должность)
Код 3.14.
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
, в том числе в данной организации
Код 3.07.
(число полных лет и месяцев)
5.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
(первичный, повторный,
6.2. Инструктаж на рабочем месте —————————
внеплановый, целевой) по профессии
———————————- или виду работы, при выполнении
(нужное подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай _____________ _______________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
7.1. Медицинский осмотр (предварительный, периодический):
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
7.2. Психиатрическое освидетельствование
(число, месяц, год)
(если проведение психиатрического освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)
7.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:
(нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
8. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
8.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
8.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
8.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:
Код 3.08.
(с указанием индивидуального номера
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»
8.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
ИНН
(наименование, ИНН)
(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
8.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:
(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)
на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)
;
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
8.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)
9. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
9.1. Вид происшествия
Код 1.
указывается вид (тип) несчастного случая
9.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Код МКБ
Код 3.01.
9.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
(нет, да — указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
10. Причины несчастного случая:
Основная
Код 2.
(указываются основная и сопутствующие
Сопутств.
Код 2.
причины несчастного случая
со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов
11. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих обязанности по соблюдению требований по охране труда и
их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 10 настоящего акта;
при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего в порядке, определенном Трудовым кодексом Российской Федерации,
указывается степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес организации, инициалы физического лица)
12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:
(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)
По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).
ФАЙЛЫ
Скачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве .docСкачать образец заполнения акта о несчастном случае на производстве .doc
Порядок проведения расследования несчастного случая
Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.
Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.
Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.
Основные правила заполнения акта
Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.
Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.
Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве
«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.
В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.
Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.
Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.
Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.
Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.
Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.
Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.
Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.
Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.
Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.
Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.
Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).
Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).
Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.
Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.
Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.
Форма акта о несчастном случае на производстве Н-1 утверждена Приказом Минтруда России от 20.04.2022 N 223н и начнет применяться с 01.09.2022. Такой акт должен составляться для фиксации факта произошедшего несчастного случая. Ниже вы найдете бланк акта.
Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)
Проверено экспертом
В акте о несчастном случае указываются все детали произошедшего:
- дата и время несчастного случая;
- наименование организации-работодателя, структурного подразделения;
- ФИО и другие данные пострадавшего работника;
- сведения о проводившихся инструктажах, применявшихся СИЗ;
- сведения о лице, расследовавшем несчастный случай;
- подробности и обстоятельства несчастного случая и др.
Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)
Проверено экспертом
Посмотрите другие статьи и образцы документов раздела:
Охрана труда
К сожалению на предприятиях не редко бывают случаи, когда в ходе исполнения трудовой деятельности работник может стать участником несчастного случая.
Причем последствия несчастного случая могут быть разными: это и временная потеря трудоспособности, постоянная потеря трудоспособности и смерть. Кроме того, бывают и групповые несчастные случаи, когда пострадавших два и более человека.
Конечно, при наступлении несчастного случая важно, чтобы расследование было проведено своевременно и документы оформлены правильно. Как должен быть оформлен акт по форме Н-1? Разберемся в этой статье.
Кто и когда должен составлять акт
Комиссия, назначенная приказом руководителя того предприятия, на котором произошел несчастный случай, составляет акт о несчастном случае на производстве. При этом количество актов зависит от количества пострадавших.
Если пострадавший один и он является работником той организации, на которой непосредственно и произошел несчастный случай, то акт составляется в двух экземплярах.
Один для работника другой для работодателя, а если работник застрахован, составляется еще один экземпляр для страховщика. В случае, если несчастный случай групповой акты составляются для каждого пострадавшего.
Также бывают случаи, когда пострадавший не является работником этой организации. В таком случае составляется не менее трех экземпляров акта: один – пострадавшему, второй – работодателю пострадавшего, третий остается в той организации, где произошел несчастный случай.
После подписания акта комиссией, он направляется на утверждение руководителю. Кроме того, акт обязательно заверяется печатью (при ее наличии).
Что должен содержать акт формы Н-1
Форма акта утверждена законом, поэтому работодателю не стоит изобретать свою форму акта. Достаточно скачать актуальный бланк с нашего сайта. Разберем основные аспекты этого документа.
В акте о несчастном случае должны быть тщательно прописаны все подробности и причины. В ходе расследования комиссией должен быть рассмотрен факт о вине самого пострадавшего и дана оценка его действий.
Для этого в бланке акта предусмотрена строка, в которой стоит отразить степень вины пострадавшего в процентах.
Кроме того акт содержит:
-
Точное время происшествия.
-
Место происшествия.
-
Организация –работодатель.
-
Члены комиссии.
-
Сведения о пострадавшем.
-
Информация о проведенных с пострадавшем инструктажей и обучений по охране труда.
-
Описание места происшествия.
-
Описание несчастного случая.
-
Причины.
-
Лица, которые допустили нарушения в сфере охраны труда.
-
Меры по устранению причин и сроки устранения.
Один экземпляр акта, составленный, подписанный и утвержденный надлежащим образом, вместе с материалами дела направляется в страховой орган, для последующего принятия решения по несчастному случаю.
Ниже расположен типовой акт формы Н-1, вариант которого можно скачать бесплатно.